Главная » Статьи » Индекс тиффно при бронхиальной астме и хобл

Индекс тиффно при бронхиальной астме и хобл

Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием легких), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.

Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.

Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – наибольший объем воздуха, выдыхаемый после самого глубокого вдоха. Практически этот объем показывает, сколько воздуха может «поместиться» в легкие при глубоком дыхании и участвовать в газообмене. При уменьшении этого показателя говорят о рестриктивных нарушениях, то есть уменьшении дыхательной поверхности альвеол.

Функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) измеряется как и ЖЕЛ, но только во время быстрого выдыхания. Ее величина меньше ЖЕЛ за счет спадения в конце быстрого выдоха части воздухоносных путей, в результате чего некоторый объем воздуха остается в альвеолах «невыдохнутым». Если ФЖЕЛ больше или равна ЖЕЛ, пробу рассматривают как неверно выполненную. Если ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 1 литр и больше, это говорит о патологии мелких бронхов, которые спадаются слишком рано, не давая воздуху выйти из легких.

Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при хроническом бронхите и тяжелой бронхиальной астме. ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).

Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной бронхиальной обструкции.

Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.

Исследование функции внешнего дыхания

Оно используется для определения легочных объемов и скоростей. Дополнительно нередко назначаются функциональные пробы, регистрирующие изменения этих показателей после действия какого-либо фактора.

Показания и противопоказания

Исследование ФВД проводится при любых болезнях бронхов и легких, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости и/или уменьшением дыхательной поверхности:

  • хронический бронхит; ; ; ; ; и другие.

Исследование противопоказано в следующих случаях:

  • дети младше 4 – 5 лет, которые не могут правильно выполнить команды медсестры;
  • острые инфекционные заболевания и лихорадка;
  • тяжелая стенокардия, острый период инфаркта миокарда;
  • высокие цифры артериального давления, недавно перенесенный инсульт;
  • застойная сердечная недостаточность, сопровождающаяся одышкой в покое и при незначительной нагрузке;
  • психические нарушения, не позволяющие правильно выполнить инструкции.

Как проводится исследование

Процедура проводится в кабинете функциональной диагностики, в положении сидя, желательно утром натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды. По назначению врача могут быть отменены бронхолитические лекарства, которые постоянно принимает пациент: бета2-агонисты короткого действия – за 6 часов, бета-2 агонисты продленного действия – за 12 часов, длительно действующие теофиллины – за сутки до обследования.

Нос пациенту закрывают специальным зажимом, чтобы дыхание осуществлялось только через рот, с помощью одноразового или стерилизуемого мундштука (загубника). Обследуемый дышит некоторое время спокойно, не заостряя внимания на процессе дыхания.

Затем пациенту предлагают сделать спокойный максимальный вдох и такой же спокойный максимальный выдох. Так оценивается ЖЕЛ. Для оценки ФЖЕЛ и ОФВ1 пациент делает спокойный глубокий вдох и как можно быстрее выдыхает весь воздух. Эти показатели записываются трижды с небольшим интервалом.

В конце исследования проводится довольно утомительная регистрация МВЛ, когда пациент в течение 10 секунд дышит максимально глубоко и быстро. В это время может возникнуть небольшое головокружение. Оно не опасно и быстро проходит после прекращения пробы.

Многим больным назначаются функциональные пробы. Самые распространенные из них:

  • проба с сальбутамолом;
  • проба с физической нагрузкой.

Менее часто назначается проба с метахолином.

При проведении пробы с сальбутамолом после регистрации исходной спирограммы пациенту предлагают сделать ингаляцию сальбутамола – бета2 агониста короткого действия, расширяющего спазмированные бронхи. Спустя 15 минут исследование повторяют. Также можно применять ингаляцию М-холинолитика ипратропия бромида, в этом случае повторно исследование проводят через 30 минут. Введение можно осуществлять не только с помощью дозированного аэрозольного ингалятора, но в некоторых случаях с использованием спейсера или небулайзера.

Проба считается положительной при увеличении показателя ОФВ1 на 12% и больше при одновременном увеличении его абсолютного значения на 200 мл и больше. Это означает, что выявленная исходно бронхиальная обструкция, проявившаяся снижением ОФВ1, является обратимой, и после ингаляции сальбутамола проходимость бронхов улучшается. Это наблюдается при бронхиальной астме.

Если при исходно сниженном показателе ОФВ1 проба отрицательная, это говорит о необратимой бронхиальной обструкции, когда бронхи не реагируют на расширяющие их лекарства. Такая ситуация наблюдается при хроническом бронхите и нехарактерна для астмы.

Если же после ингаляции сальбутамола показатель ОФВ1 уменьшился, это парадоксальная реакция, связанная со спазмом бронхов в ответ на ингаляцию.

Наконец, если проба положительная на фоне исходного нормального значения ОФВ1, это говорит о гиперреактивности бронхов или о скрытой бронхиальной обструкции.

При проведении теста с нагрузкой пациент выполняет упражнение на велоэргометре или беговой дорожке 6 – 8 минут, после чего проводят повторное исследование. При снижении ОФВ1 на 10% и больше говорят о положительной пробе, которая свидетельствует об астме физического усилия.

Для диагностики бронхиальной астмы в пульмонологических стационарах используется также провокационная проба с гистамином или метахолином. Эти вещества вызывают спазм измененных бронхов у больного человека. После ингаляции метахолина проводят повторные измерения. Снижение ОФВ1 на 20% и больше свидетельствует о гиперреактивности бронхов и о возможности бронхиальной астмы.

Как интерпретируются результаты

В основном на практике врач функциональной диагностики ориентируется на 2 показателя – ЖЕЛ и ОФВ1. Чаще всего их оценивают по таблице, предложенной Р. Ф. Клемент и соавторами. Приводим общую таблицу для мужчин и женщин, в которой даны проценты от нормы:

Параметры Границы
нормы
очень
легкое
Легкое умеренное значительное весьма
значительное
резкое
ЖЕЛ . 78,2 — 113,3 72,0 65,8 59,6 53,4 47,1 40,9
ОФВ1 . 77,4 — 113,8 72,0 66,6 61,2 55,8 50,4 45,0

Например, при показателе ЖЕЛ 55% и ОФВ1 90% врач сделает заключение о значительном снижении жизненной емкости легких при нормальной бронхиальной проходимости. Такое состояние характерно для рестриктивных нарушений при пневмонии, альвеолите. При хронической обструктивной болезни легких, напротив, ЖЕЛ может быть, например, 70% (легкое снижение), а ОФВ1 – 47% (резко снижено), при этом проба с сальбутамолом будет отрицательной.

Об интерпретации проб с бронхолитиками, нагрузкой и метахолином мы уже поговорили выше.

Используется и другой способ оценки функции внешнего дыхания. При этом способе врач ориентируется на 2 показателя — форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) и ОФВ1. ФЖЕЛ определяется после глубокого вдоха при резком полном выдохе, продолжающемся как можно дольше. У здорового человека оба эти показателя составляют более 80% от нормальных.

Если ФЖЕЛ более 80% от нормы, ОФВ1 менее 80% от нормы, а их соотношение (индекс Генцлара, не индекс Тиффно!) менее 70%, говорят об обструктивных нарушениях. Они связаны преимущественно с нарушением проходимости бронхов и процесса выдоха.

Если оба показателя составляют менее 80% от нормы, а их соотношение более 70%, это признак рестриктивных нарушений — поражений самой легочной ткани, препятствующих полному вдоху.

Если значения ФЖЕЛ и ОФВ1 менее 80% от нормы, и их соотношение составляет менее 70%, это комбинированные нарушения.

Чтобы оценить обратимость обструкции, смотрят на величину ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции сальбутамола. Если она остается менее 70% — обструкция необратимая. Это признак хронической обструктивной болезни легких. Для астмы характерна обратимая бронхиальная обструкция.

Если выявлена необратимая обструкция, необходимо оценить ее тяжесть. для этого оценивают ОФВ1 после ингаляции сальбутамола. При его величине больше 80% от нормы говорят о легкой обструкции, 50 — 79% — умеренной, 30 — 49% — выраженной, менее 30% от нормы — резко выраженной.

Исследование функции внешнего дыхания особенно важно для определения степени тяжести бронхиальной астмы до начала лечения. В дальнейшем для самоконтроля больные с астмой должны дважды в день проводить пикфлоуметрию.

Пикфлоуметрия

Это метод исследования, помогающий определить степень сужения (обструкции) дыхательных путей. Проводится пикфлоуметрия с помощью небольшого аппарата — пикфлоуметра, оснащенного шкалой и мундштуком для выдыхаемого воздуха. Наибольшее применение пикфлоуметрия получила для контроля над течением бронхиальной астмы.

Как проводится пикфлоуметрия

Каждый больной с астмой должен проводить пикфлоуметрию дважды в день и записывать результаты в дневник, а также определять средние значения за неделю. Кроме того, он должен знать свой лучший результат. Снижение средних показателей свидетельствует об ухудшении контроля за течением болезни и начале обострения. При этом необходимо обратиться к врачу или увеличить интенсивность терапии, если пульмонолог заранее объяснил, как это сделать.

Читайте также:  При бронхиальной астме ком в горле

Пикфлоуметрия показывает максимальную скорость, достигнутую в течение выдоха, которая хорошо соотносится со степенью бронхиальной обструкции. Проводится она в положении сидя. Сначала пациент спокойно дышит, затем производит глубокий вдох, берет в губы мундштук аппарата, держит пикфлоуметр параллельно поверхности пола и максимально быстро и интенсивно выдыхает.

Процесс повторяется через 2 минуты, затем еще раз через 2 минуты. В дневник записывается лучший из трех показателей. Измерения делаются после пробуждения и перед отходом ко сну, в одно и то же время. В период подбора терапии или при ухудшении состояния можно проводить дополнительное измерение и в дневные часы.

Как интерпретировать данные

Нормальные показатели для этого метода определяются индивидуально для каждого больного. В начале регулярного использования, при условии ремиссии заболевания, находится лучший показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 3 недели. Например, он равен 400 л/с. Умножив это число на 0,8, получим минимальную границу нормальных значений для данного пациента – 320 л/мин. Все, что больше этого числа, относится к «зеленой зоне» и говорит о хорошем контроле над астмой.

Теперь умножаем 400 л/с на 0,5 и получаем 200 л/с. Это верхняя граница «красной зоны» — опасного снижения бронхиальной проходимости, когда необходима срочная помощь врача. Значения ПСВ между 200 л/с и 320 л/с находятся в пределах «желтой зоны», когда необходима коррекция терапии.

Эти значения удобно начертить на графике самоконтроля. Так будет хорошо понятно, насколько контролируется астма. Это позволит вовремя обратиться к врачу при ухудшении состояния, а при длительном хорошем контроле позволит постепенно уменьшить дозировку получаемых лекарств (также лишь по назначению пульмонолога).

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия помогает определить, сколько кислорода переносится гемоглобином, находящимся в артериальной крови. В норме гемоглобин захватывает до 4 молекул этого газа, при этом насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) равно 100%. При снижении количества кислорода в крови сатурация снижается.

Пульсоксиметрия

Для определения этого показателя применяются небольшие приборы – пульсоксиметры. Они похожи на своеобразную «прищепку», которая надевается на палец. В продаже имеются портативные аппараты этого типа, их может приобрести любой больной, страдающий хроническими легочными заболеваниями, для контроля за своим состоянием. Пульсоксиметры широко используют и врачи.

Когда проводится пульсоксиметрия в стационаре:

  • во время кислородной терапии для контроля ее эффективности;
  • в отделениях интенсивной терапии при дыхательной недостаточности;
  • после тяжелых оперативных вмешательств;
  • при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна – периодической остановки дыхания во сне.

Когда можно использовать пульсоксиметр самостоятельно:

  • при обострении астмы или другого легочного заболевания, чтобы оценить тяжесть своего состояния;
  • при подозрении на ночное апноэ – если пациент храпит, у него имеется ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь или снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз.

Норма насыщения кислородом артериальной крови составляет 95 – 98%. При снижении этого показателя, измеренного в домашних условиях, необходимо обратиться к врачу.

Исследование газового состава крови

Это исследование проводится в лаборатории, изучается артериальная кровь больного. В ней определяют содержание кислорода, углекислого газа, сатурацию, концентрацию некоторых других ионов. Исследование проводится при тяжелой дыхательной недостаточности, кислородной терапии и других неотложных состояниях, преимущественно в стационарах, прежде всего в отделениях интенсивной терапии.

Кровь берется из лучевой, плечевой или бедренной артерии, затем место пункции придавливается ватным шариком на несколько минут, при пункции крупной артерии накладывается давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. Наблюдают за состоянием больного после пункции, особенно важно вовремя заметить отек, изменение цвета конечности; пациент должен сообщить медперсоналу, если у него появится онемение, покалывание или другие неприятные ощущения в конечности.

Нормальные показатели газов крови:

Показатель Норма Норма по СИ
РО2 – парциальное давление кислорода 80 – 100 мм рт. ст. 10,6 – 13,3 кПа
РСО2 – парциальное давление углекислого газа 35 – 45 мм рт.ст. 4,7 – 5,3 кПа
рН – кислотность 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45
О2СТ — содержание кислорода 15 – 23% 0,15 – 0,23
SaO2 – сатурация кислорода 94 – 100% 0,94 – 1,00
HCO3 — — ион бикарбоната 22 – 25 мэкв/л 22 – 25 ммоль/л

Снижение РО2, О2СТ, SaO2, то есть содержания кислорода, в сочетании с повышением парциального давления углекислого газа может говорить о таких состояниях:

  • слабость дыхательных мышц;
  • угнетение дыхательного центра при заболеваниях мозга и отравлениях;
  • закупорка дыхательных путей;
  • бронхиальная астма; ;
  • пневмония; .

Снижение этих же показателей, но при нормальном содержании углекислого газа бывает при таких состояниях:

    ;
  • интерстициальный фиброз легких.

Снижение показателя О2СТ при нормальном давлении кислорода и сатурации характерно для выраженной анемии и снижения объема циркулирующей крови.

Таким образом, мы видим, что и проведение этого исследования, и интерпретация результатов довольно сложны. Анализ газового состава крови необходим для принятия решения о серьезных лечебных манипуляциях, в частности, искусственной вентиляции легких. Поэтому делать его в амбулаторных условиях не имеет смысла.

Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ

Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ

В последнее время уровень заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) очень высок и имеет тенденцию к дальнейшему росту. По данным исследования, опубликованного Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. это заболевание выйдет на пятое место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе.

Рабочая группа международной программы GOLD («Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких») дала следующее определение: ХОБЛ – это заболевание, которое характеризуется:

  • легочной составляющей — ограничением скорости воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно прогрессирует и связано с патологическими воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов;
  • существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов.

В современной формулировке, в отличие от предыдущих редакций, подчеркивается возможность профилактики и лечения этого заболевания. Предотвратить возникновение ограничения воздушного потока или замедлить его прогрессирование можно, если как можно раньше поставить диагноз ХОБЛ и начать лечение.

Ранняя диагностика и начало лечения больных ХОБЛ предотвращает возникновение ограничения воздушного потока или замедляет его прогрессирование.

Оценка факторов риска

Для ранней постановки диагноза рекомендуется выявлять пациентов с высоким риском развития ХОБЛ и вести за ними наблюдение.

Табакокурение является причиной развития заболевания в 85-90% случаев.

Табакокурение является основным и наиболее изученным фактором риска и в 85-90% случаев вызывает развитие заболевания, поэтому при заполнении медицинской документации рекомендуется указывать индекс курящего человека и анамнез курения.

Индекс курящего человека высчитывается следующим образом: количество выкуренных сигарет в день умножается на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более 200 больного следует отнести к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рассчитывают в единицах «пачки/лет».

Количество, пачки/лет=Количество выкуриваемых сигарет в день х число лет/20

Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». Если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». Бывшим курильщиком пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 и более месяцев.

Табакокурение не является единственным фактором развития ХОБЛ. Так, порезультатам проведенныхэпидемиологических исследований, ХОБЛ может развиться и у некурящих. Определенную роль в развитии данного заболевания отводят генетическим факторам (например, тяжелой наследственной недостаточности α1-антитрипсина), ингаляционным воздействиям профессиональной пыли и химикатов, загрязнению атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений, инфекциям. В развитых странах ХОБЛ одинаково распространена среди мужчин и женщин, однако по данным некоторых исследований женщины более чувствительны к воздействию табачного дыма, чем мужчины.

Проявления ХОБЛ. В ходе обследования больных должна проводитьсятщательная оценка легочных и внелегочных проявлений ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1. Обследование больных ХОБЛ

Исследование Цель исследования
Одышка Шкала MRC
Анамнез ингаляционного воздействия Курение, воздушные поллютанты
Семейный анамнез Дефицит α1-антитрипсина
Физикальное исследование Индекс массы тела (ИМТ), цианоз, вовлечение в акт дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки гиперинфляции, отеки, сухие хрипы при аускультации легких
Спирометрия Подтверждение диагноза
Рентгенография грудной клетки Исключение альтернативного диагноза и выявление серьезных сопутствующих заболеваний
Исследование газов артериальной крови (если ОФВ1 < 40% от должных величин) Оценка гипоксемии и гиперкапнии
Тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) Индивидуальная оценка и мониторирование течения болезни
Цитологическое исследование мокроты Характер воспалительного процесса и его выраженность
ЭКГ, эхокардиография Оценка сердечной функции и легочной гипертензии
Костная денситометрия Оценка остеопении или остеопороза
Психический статус Оценка тревожно-депрессивного синдрома

К респираторным симптомам заболевания относятся хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, но основным и наиболее ярким клиническим признаком ХОБЛ является ежедневная, прогрессирующая со временем и усиливающаяся при физической нагрузке одышка. Обычно пациенты описывают ее как ощущение «тяжести», «нехватки воздуха» или «удушье». Влияние одышки на повседневную активность можно определить с помощью шкалы MRC (табл. 2).

Читайте также:  Передается ли бронхиальная астма по наследству

Таблица 2. MRC шкала одышки

Степень Тяжесть Описание
Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4 Крайне тяжелая Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Снижение веса, нарушение питания и нарушение функции скелетных мышц относятся к внелегочным проявлениям ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛповышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии, сахарного диабета, нарушений сна, анемии, глаукомы и возникновения переломов костей.

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия).

Всем пациентам старше 40 лет, имеющим хотя бы один из следующих признаков: одышку, хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, наличие в анамнезе факторов риска (особенно курения табака, профессиональных пылевых поллютантов и химикатов, дыма от кухни и отопления в домашних условиях) следует проводить спирометрию. Этот метод исследования, к сожалению,недооценивается врачами общей практики, однако является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования.

Для того чтобы исследовать обратимость обструкции и определить ее тяжести используют пробы с ингаляционными короткодействующими бронходилататорами (например, 400 мкг сальбутамола) с оценкой ответа через 15 мин. Во избежание искажения результатов необходимо за 6 часов до начала теста отменить проводимую терапию β2-агонистами короткого действия, за 12 часов – β2-агонистами длительного действия и за 24 часа – пролонгированными теофиллинами.

О наличии неполностью обратимого ограничения скорости воздушного потока свидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ1 < 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70.

После ингаляции бронхолитика оценивают отношение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — ОФВ1/ФЖЕЛ, а также снижение ОФВ1 от должных величин в процентах. О наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потокасвидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ1 1/ФЖЕЛ 1 по сравнению с исходным после ингаляции бронхолитика или применения глюкокортикоидов больше не рекомендуется для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или глюкокортикоидами.

На показателях постбронходилатационного ОФВ1 основана спирометрическая классификация тяжести болезни.

Стадии ХОБЛ

Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ1>80% от должных значений). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты присутствуют не всегда. На этой стадии человек обычно не замечает, что у него нарушена функция легких.

Прогноз

Для оценки прогноза заболевания рекомендуют использовать метод BODE. Подсчет проводят в баллах на основании ИМТ (Body mass index) (показатель 1), тяжести одышки (Dyspnea) (шкала MRC) и возможности выполнять физические нагрузки (Exercise) (дистанция в 6-минутной шаговой пробе) (табл. 3). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставят задачу пройти за 6 мин как можно большую дистанцию, после чего регистрируютпройденное расстояние.

Прогноз последующей выживаемости определяют, исходя из суммы в баллах, причем с большей точностью, чем по любому, взятому отдельно показателю. Для ИМТ предусмотрены только 0 (>21 кг/м 2 ) или 1 (1 = 30% (3 балла), дистанция в 6-минутной шаговой пробе – 100 (3 балла), тяжесть одышки по шкале MRC – 4 (3 балла), то суммарное число баллов составляет 10. В настоящее время продолжаются исследования свойств шкалы BODE как инструмента количественной оценки состояния больных ХОБЛ.

Таблица 3. Баллы для подсчета индекса BODE

Показатель Баллы
1 2 3
ОФВ1 (% от должных значений) >65 50-64 36-49
Дистанция в 6-минутной шаговой пробе >350 250-349 150-249
Тяжесть одышки по шкале MRC 0-1 2 3 4
ИМТ (кг/м2) >21

Лечение ХОБЛ стабильного течения

Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования.

Уменьшение воздействия факторов риска и обучение пациентов. Главным элементом в лечение ХОБЛ является ограничение, а по возможности и прекращение воздействия факторов риска, из которых основным является табакокурение. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования. Пациенту необходимо объяснить особенности течения заболевания и какой вред наносит курение его дыхательной системе. Даже короткая 3-минутная беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5-10%. Такие беседы с курильщиком необходимо проводить как можно чаще. Если беседы не приносят нужного эффекта и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение никотинзамещающих средств в любой форме (никотиновой жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, накожного аппликатора, подъязычных таблеток), а также некоторых антидепрессантов.

Лекарственная терапия построена на принципе ступенчатого подхода, т.е. усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента (рис. 1). Переход на «ступень вниз» при ХОБЛ, в отличие от лечения бронхиальной астмы, не используется, поскольку ХОБЛ – это болезнь с постоянными симптомами, которая очень часто прогрессирует.

В отличие от лечения бронхиальной астмы, переход на «ступень вниз» при ХОБЛ не используется, поскольку ХОБЛ обычно является болезнью с постоянными симптомами и часто прогрессирует.

Основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики (антихолинергические препараты, β2-агонисты, метилксантины). Их можно назначать как для уменьшения, так и для предупреждения симптомов болезни. Для планового лечения более эффективны и удобны бронхолитики длительного действия. Предпочтительнее назначать препараты в ингаляционной форме, но при этом пациента необходимо обучить правильной технике ингаляции.

Для планового лечения ХОБЛболее эффективны и удобны бронхолитики длительного действия.

Антихолинергические препараты. Механизм действия этих препаратов при ХОБЛ не исчерпывается их влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи.

Ипратропиум бромид является наиболее известным препаратом короткого типа действия (6-8 ч). Бронходилатирующий эффект одной дозы данного препарата наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект препарата нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает период стабилизации, позволяющий перейти на поддерживающую дозу препарата, которая определяется индивидуально.

Тиотропиум бромид является антихолинергическим препаратом длительного типа действия (более 24 ч). Этот препарат селективен для М1- и М3-рецепторов, что и определяет его превосходство над неселективными антихолинергическими препаратами. В ходе клинических исследований было доказано, что лечение тиотропиум бромидом снижает частоту обострений ХОБЛ и повышает эффективность легочной реабилитации.

С осторожностью надо проводить комбинированное лечение ипратропиум бромидом и тиотропиум бромидом, поскольку при этом может возникнуть выраженная сухость во рту и увеличиться вязкость мокроты.

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Действие ингаляционных β2-агонистов короткого типа действия (сальбутамола, фенотерола, тербуталина) начинается через несколько минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. После применения β2-агонистов короткого типа действия у пациента с первых же минут происходит существенное улучшение состояния. Однако эти препараты могут вызвать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, что небезопасно для больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, поэтому в качестве монотерапии их следует применять «по требованию», а не на регулярной основе.

Очень удобны в применениификсированные комбинации короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид+фенотерол; комбивент = ипратропиум бромид+сальбутамол). При их использовании наблюдается более длительное увеличение ОФВ1 и они не вызывают тахифилаксию в течение 90 дней лечения.

Улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений, независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут β2-агонисты длительного типа действия (сальметерол и формотерол). Эти препараты различаются по времени начала действия: формотерол начинает действовать через 5-7 мин, сальметерол – через 30-45 мин.

Если сочетания антихолинергических препаратов и β2-агонистов недостаточно эффективны, то назначают препараты метилксантинов, но их следует использовать с осторожностью ввиду многообразия нежелательных эффектов и риска передозировки. Пролонгированные и парентеральные формы (ингаляционно метилксантины не назначают) уменьшают системную легочную гипертензию, усиливают диурез, стимулируют центральную нервную систему, усиливают работу дыхательных мышц и обладают бронходилатирующим эффектом.

Глюкокортикостероиды. Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме. Для больных с III и IV стадиями ХОБЛ и при повторяющихся обострениях целесообразным является добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК). Такое лечение уменьшает частоту обострений и улучшает состояние здоровья, а отмена лечения ИГК может приводить к обострениям. Эффективно назначение комбинации ИГК с β2-агонистами длительного действия (флутиказон пропионат + сальметерол, будесонид + формотерол).

Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме.

Не рекомендуется длительное применение системных глюкокортикоидов из-за большого спектра нежелательных эффектов, к которым относится стероидная миопатия, приводящая к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дальнейшему развитию дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ.

Другое фармакологическое лечение. Для предупреждения обострений инфекционного происхождения применяется вакцинация. Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить ежегодную вакцинацию противогриппозной вакциной. Для больных ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также моложе 65 лет с ОФВ1

Применение мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеина, бромгексина) позволяет достичь улучшения мукоцилиарного клиренса. Однако несмотря на то что после приема мукорегуляторных средств у отдельных больных наблюдается улучшение, эксперты ВОЗ не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования некоторых медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Длительную кислородотерапию обычно назначают при IV стадии ХОБЛ, если:

  • PaO2 в крови менее 55 мм р.ст. или снижением SaO2< 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее;
  • 55 мм рт.ст. < PaO2< 60 мм рт.ст. или SaO2 ~ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, говорящей о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%).

Для домашней кислородотерапии используются концентраторы кислорода. Кислородотерапию проводят в течение 15 часов в сутки и более.

Выявление и лечение системных проявлений ХОБЛ. Пациентам с вторичной легочной гипертензией и хроническим легочным сердцем необходимо ограничить питьевой режим и назначить диуретики. Необходимо вовремя распознавать больных с хронической гиперкапнией, поскольку у них при проведении неконтролируемой кислородотерапии, особенно в период обострения, высок риск развития респираторного ацидоза и гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Необходимо вовремя распознавать и корректировать причины уменьшенного поступления калорий. Например, пациентам, испытывающим одышку во время еды, надо рекомендовать принимать пищу часто и малыми порциями. Улучшение нутритивного статуса больных ХОБЛ, теряющих вес, приводит к увеличению силы дыхательной мускулатуры. При повышенном поступлении калорий необходимо увеличивать физическую нагрузку, которая оказывает неспецифическое анаболическое воздействие. Есть доказательства, что это помогает даже больным, у которых нет тяжелого нутритивного истощения. Если пациент не может принять участие в специальных программах физических тренировок, ему надо рекомендовать самостоятельные занятия (например, ежедневную ходьбу в течение 20 мин.).

У пациентов с ХОБЛ, особенно длительно принимающих системные глюкокортикоиды, часто развивается остеопороз. Для его диагностики проводяткостную денситометрию, а для лечения назначают кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Необходимо проводить тщательную оценку состояния пациента при возникновении тревоги и депрессии, которые могут являться следствием симптомов болезни (особенно одышки), а также возникать под воздействием некоторых лекарственных препаратов (например, системных глюкокортикоидов).

Заключение

Проблемой ХОБЛ должны заниматься не только специалисты в области респираторной медицины. Врачи общей практики (особенно участковые терапевты) наблюдают своих пациентов в течение длительного периода, что дает им возможность отследить значение ограничения воздействия факторов риска, а также повысить мотивированность пациентов и своевременно определить потребность в проведении поддерживающей фармакотерапии.

Спирография

Спирография — это один из методов регистрации различных изменений легочного объема, которые отслеживаются при физиологическом и форсированном дыхании. Спирометрия – это измерение дыхательных объемов легких.

Как правило, легочные объемы и скоростные показатели дыхания зависят от многих факторов:

  • Возраста;
  • Пола;
  • Роста человека.

На сегодняшний день, самые современные компьютерные спирографы используют определенную программу. С помощью нее можно определить соответствующие показатели пациента, введя всего лишь его демографические и антропометрические данные.

Так исторически сложилось, что аппарат для проведения спирографии бывает двух типов: открытого и закрытого типа. Аппарат открытого типа позволяет больному вдыхать атмосферный воздух. Аппараты закрытого типа с атмосферой не сообщаются.

Как выглядит прибор для спирографии? Закрытый спирограф имеет вид герметичной емкости с кислородом, соединенный с регистрирующей частью подвижными мехами.

В клиники терапии Юсуповской больницы с помощью спирографии диагностируются острые и хронические бронхолегочные заболевания разного генеза. Спирография представляет собой эффективный методом оценки лечебных процедур, проводимых в ходе терапии. Также, он применяется при проведении профилактических осмотров у спортсменов и работников вредных производств.

Юсуповская больница оснащена мощной клинико-лабораторной базой, позволяющей диагностировать множество патологий на самых ранних стадиях. В кабинете функциональной диагностики ведут свой прием специалисты высшей категории, имеющие огромный опыт работы и всегда готовые оказать высококвалифицированную медицинскую помощь.

Спирография

Спирография: показания к назначению

Применение спирографии разнообразное, так как это неинвазивная, безболезненная и малозатратная процедура. Поэтому, она может быть назначена в случаях:

  • Постоянный кашель в течение 3-4 недель;
  • Наличие давящих болей в грудной клетке;
  • Наличие одышки;
  • Частые обострения бронхита;
  • Контроль над эффективностью лечения бронхиальной астмы;
  • Наследственная предрасположенность к респираторным болезням или аллергическим заболеваниям;
  • Стаж курения более 5 лет;
  • Работа на предприятиях с высокой степенью загрязнения воздуха.

Спирография: какие показатели оценивают?

Спирография измеряет функциональные возможности дыхательной системы, а именно легких, при нормальных условия и при искусственно созданных условиях.

Во время проведения данной процедуры специалисты оценивают следующие показатели:

  • Частота дыхания — число дыхательных движений в течение минуты. Норма 13-14;
  • Дыхательный объем — это определенное количество воздуха, которое поступает в легкие за один простой вдох. У здоровых мужчин варьируется от 400 до 1500 мл, у здоровых женщин — от 200 до 800 мл;
  • Минутный объем дыхания — это определенное количество воздуха, которое поступает в легкие за одну минуту;
  • Форсированная жизненная емкость легких — максимальный объем воздуха, выдыхаемого из легких при форсированном выдохе после того, как был произведен максимально глубокий вдох. У здоровых людей может варьироваться в пределах от 2,0 до 7,0 л;
  • Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – в отличие от ФЖЕЛ, представляет собой максимальное количество воздуха, выдыхаемого из легких при спокойном выдохе после максимального глубокого вдоха;
  • Объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) — максимальное количество воздуха, которое выдыхает пациент за одну секунду в условиях форсированного выдохе после максимально глубокого вдоха;
  • Индекс Тиффно (ИТ) – является отношением ОФВ1/ФЖЕЛ. Выражается в процентах;
  • Максимальная произвольная вентиляция легких (МВЛ) — это уникальная величина, которая представляет собой окончательный результат умножения средней амплитуды максимальных дыхательных экскурсий на их частоту в 1 минуту;
  • Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) — это отношение максимальной вентиляции легких к жизненной емкости легких. Выражается в процентах.

Чтобы оценить результаты спирографического исследования специалисты проводят простое сопоставление фактических величин с нормативными показателями. Как правило, ОФВ1, ФЖЕЛ, ИТ, ЖЕЛ и МВЛ здоровых людей всегда выше 80% от нормативных показателей. В тоже время, значение ниже 70% от нормы — признак патологии.

Спирография: подготовка

Спирография проводится утром, на голодный желудок, после того как пациент отдохнул 15-20 минут. Как минимум за один-два часа до исследования специалисты рекомендуют воздержаться от курения и употребления крепкого кофе.

Препараты, которые расширяют бронхи, отменяются в соответствии с их терапевтическим действием:

  • бета-2 агонисты короткого действия и комбинированные препараты не используются за 6 часов до исследования;
  • длительно действующие бета-2 агонисты не используются за 12 часов;
  • пролонгированные препараты не используются за 24 часа.

Процедура проводится в положении больного сидя. Высота ротовой трубки или высота сидения должна быть отрегулирована таким образом, чтобы больному не приходилось наклонять голову или чрезмерно вытягивать шею. Помните, что следует избегать наклонов туловища вперед при выполнении выдоха. Одежда не должна стеснять движений грудной клетки.

Спирография

Спирография: процедура

Методика проведения спирографии довольно проста в выполнении. Пациент должен дышать в трубку, отведенную от емкости. Когда происходит выдох либо вдох, меха в аппарате смещаются, а их движение фиксируется регистратором, который «рисует» диаграмму — так называемую спирограмму. Газовая смесь, которая поступает в спирограф, очищается от углекислого газа с помощью фильтров. Выдох должен быть максимальным, полным и длиться до тех пор, пока на спирометрической кривой не достигнуто определенное плато. Как правило, выполняется 3-8 дыхательных маневров. Их количество зависит от годности зарегистрированной спирометрической кривой. Кривая считается пригодной, если отсутствуют отклонения вследствие кашля, смыкание голосовых связок, преждевременного завершения дыхательного маневра, недостаточного усилия пациента во время выдоха, перекрытия мундштука, дополнительных дыхательных маневров.

Спирография: противопоказания

В зависимости от состояния больного, а также состояния других систем организма существует ряд противопоказаний к проведению спирографии:

  • Критическое или тяжелое общее состояние больного;
  • Инфаркт миокарда;
  • Наличие прогрессирующей стенокардии;
  • Наличие злокачественной гипертензии;
  • Дыхательная недостаточность III ст;
  • Сердечная недостаточность III-IV ФК;
  • Наличие острого нарушения мозгового кровообращения.

Спирография: цена в Москве

Большинство москвичей и жителей области предпочитают обратиться за медицинской помощью в Юсуповскую больницу. Только в ней каждому больному окажут душевный прием, проведут первоклассную диагностику и подберут комплексное лечение. В клиники терапии Юсуповской больницы стоимость проведение спирографии колеблется от 1200-1500 рублей. Для записи на прием звоните по телефону, который указа на сайте больницы.

Читайте также:  Диета при бронхиальной астме

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.