Главная » Статьи » Камни желчного пузыря

Камни желчного пузыря

ЖКБ1.jpeg

Желчнокаменная болезнь – это патологическое состояние, при котором образуются камни в желчных протоках и желчном пузыре. В зависимости от места, где образуются камни, и от того, какие осложнения они дают, различают несколько форм желчнокаменной болезни. Для того чтобы понять, где образуются камни и к чему они могут привести, немного расскажем о желчи, ее функциях и токе (т.е. куда она течет и зачем). Желчь необходима для переваривания пищи, особенно жиров. Желчь образуется в печени постоянно, затем она стекает по желчным протокам в общий печеночный проток, который, соединяясь с протоком желчного пузыря, впадает в двенадцатиперстную кишку и носит название общего желчного протока. До места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку к нему присоединяется проток поджелудочной железы. Так как желчь образуется постоянно, а выделяется в двенадцатиперстную кишку только во время еды, она должна где-то накапливаться и храниться в период между приемами пищи. Таким резервуаром и служит желчный пузырь, который в момент приема пищи, сокращаясь, выталкивает желчь в двенадцатиперстную кишку.

Основными компонентами желчи являются желчные кислоты, холестерин, пигменты и кальций. Именно из этих веществ и образуются камни. В зависимости от преобладания того или иного компонента различают билирубиновые камни, холестериновые камни и известковые камни.

ЖКБ2.jpeg

Если камни образуются в желчном пузыре, это приводит к его воспалению и называется хронический калькулёзный (каменный) холецистит, если камень ущемляется в протоке желчного пузыря, развивается острый калькулёзный холецистит, при попадании камней в главные желчные протоки может развиться их воспаление – холангит, а при закупорке протоков − механическая желтуха. Если же камень вклинивается в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и присоединения к нему протока поджелудочной железы, происходит нарушение оттока сока поджелудочной железы. При таком состоянии развивается билиарный панкреатит, который относится к смертельно опасным осложнениям.

ЖКБ3.jpeg

1. Камни желчного пузыря и пузырного протока.

2. Камни общего печеночного протока.

3. Камни общего желчного протока.

4. Вклиненный камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

5. Камни внутрипеченочных желчных протоков.

Причины заболевания

Выделяют три основных причины образования камней: нарушение обмена веществ, застой желчи и воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. За последнее время наблюдается увеличение распространенности желчнокаменной болезни, что связано с изменением характера питания и образа жизни современного населения. Злоупотребление жирной и жареной пищей ведет к изменению состава желчи, изменению соотношения холестерина и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т.е. склонной к образованию камней. Компоненты желчи выпадают в осадок, формируют субстрат для дальнейшего осаждения на своей поверхности кристаллов холестерина, билирубина и кальция. Литогенную желчь можно сравнить с липким снегом в период оттепели, когда на снежный комок легко прилипают снежные массы. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение и гемолитическая анемия.

Повреждение стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в образовании камней. У большинства больных в желчи имеются бактерии, которые приводят к разрушению внутреннего слоя (эпителия) желчного пузыря. Слущенные частички служат основой для выпадения в кристаллическое состояние компонентов желчи, которые до этого находились в растворенном виде, – формируются камни.

Длительный застой желчи приводит к сгущению ее и также способствует выпадению в кристаллы билирубина, холестерина и кальция.

Чаще всего местом образования камней является желчный пузырь.

Симптомы

Симптомы калькулезного холецистита зависят во многом от размера камней в желчном пузыре. Большими камнями принято считать такие камни, которые из-за своего размера не могут пройти в проток желчного пузыря и попасть в главные желчные протоки, следовательно, и закупорить они его тоже не могут. Эти камни считаются наименее опасными, чем маленькие. Камни меньшего диаметра, наоборот, могут пройти в проток желчного пузыря или в главные желчные протоки и ущемиться там. Именно ущемленный камень зачастую и является причиной желчной колики.

Боли чаще всего возникают после погрешности в еде (жирная, острая и жареная пища), при физической нагрузке, тряской езде, психоэмоциональном напряжении. Боли локализуются в правом подреберье и области солнечного сплетения, отдают в поясничную область и правую лопатку и плечо. Приступ желчной колики часто сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи.

желчная колика.jpg

Вне приступа больные могут чувствовать себя совершенно здоровыми, однако часто у них сохраняются тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешности в диете, чувство горечи во рту, понос, метеоризм.

Симптомы желчнокаменной болезни зависят также от стадии и наличия характерных осложнений. При запущенных формах желчнокаменной болезни на первый план могут выходить симптомы перитонита, кишечной непроходимости, механической желтухи.

Осложнения

Осложнения желчнокаменной болезни наблюдаются зачастую ввиду закупорки камнем какого-либо отдела желчных путей. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Холедохолитиаз –нахождение камней в желчных протоках. Данное состояние может протекать бессимптомно, если камни не нарушают проходимость желчных протоков. Если же они обтурируют (закупоривают) желчные протоки, развивается механическая желтуха. Так как желчь не находит оттока из печени в двенадцатиперстную кишку, она проникает в кровь, окрашивая кожные покровы в желтый цвет.

Камни, находящиеся в желчных протоках, не только закупоривают их, но и, травмируя, вызывают воспаление − холангит. Воспалению также способствует застой желчи. Опасная форма холангита – гнойный холангит. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники не только в желчных протоках, но и в самой толще печени, что ведет к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях неблагоприятен.

Острый обтурационный холецистит развивается в том случае, если происходит закупорка камнем пузырного протока, через который вытекает желчь из желчного пузыря. Исходом обтурационного холецистита может стать водянка желчного пузыря, если силы организма достаточно высоки, а закупорка камнем пузырного протока сохраняется. Если же сила бактерий, находящихся в желчи, превышает силы организма, наступает либо эмпиема желчного пузыря, либо гангрена желчного пузыря. При эмпиеме желчного пузыря в просвете его содержится гной, который может прорваться в брюшную полость со всеми вытекающими отсюда последствиями. При гангрене желчного пузыря происходит гибель его стенки, что может спровоцировать перфорацию (образование дырки), которая так же, как и в случае с эмпиемой, ведет к разлитому перитониту.

Большие камни желчного пузыря могут образовывать пролежень в его стенке. А так как стенка желчного пузыря зачастую соприкасается со стенкой двенадцатиперстной кишки, то пролежень может образоваться и в ней. Оказываясь в просвете кишки, камень, как правило, перекрывает просвет кишки, и развивается кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства.

Если же камень закупоривает проток поджелудочной железы, развивается панкреатит, т.е. воспаление поджелудочной железы. Панкреатит может перейти в панкреонекроз – гибель ткани поджелудочной железы, что зачастую приводит к летальному исходу.

Мы постарались дать характеристику основным осложнениям желчнокаменной болезни для того, чтобы вы поняли, как важно своевременное обращение к врачу.

Диагностика

Диагностика желчнокаменной болезни при наиболее распространенном варианте ее течения не представляет особых трудностей. Если камни находятся в желчном пузыре, то они почти со стопроцентной вероятностью обнаруживаются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Помимо желчных камней при УЗИ можно оценить состояние стенки желчного пузыря, проходимость пузырного протока, а иногда и диаметр внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Увеличение диаметра желчных протоков говорит о повышенном давлении в них, причиной которого зачастую являются находящиеся там камни. Но для наиболее точного определения локализации и величины камней в желчных протоках необходима эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или ЭРХПГ. Суть этого метода заключается в выполнении серии рентгеновских снимков желчных протоков после того, как в эти протоки введено рентгеноконтрастное вещество. С помощью эндоскопа врач проходит пищевод, желудок и оказывается в двенадцатиперстной кишке, в которую и открывается общий желчный проток в области большого сосочка. Через этот сосочек эндоскопист с помощью катетера проникает в общий желчный проток и закачивает туда рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет желчных протоков и проток поджелудочной железы. Далее делаются рентгеновские снимки, наглядно показывающие, в каких местах имеются камни и какого они размера. С помощью описанного метода можно не только проводить диагностику, но и удалять обнаруженные камни. Исследование безболезненно и проводится без наркоза. Однако для успешного результата необходима высокая квалификация врача-эндоскописта.

ЭРХПГ1.png ЭРХПГ2.png

Лечение

Основной метод лечения желчнокаменной болезни – хирургический. Так как основным местом образования камней является желчный пузырь, его удаление − неотъемлемая часть хирургического лечения. И хотя в последнее время ведутся работы по созданию лекарственных препаратов, способных растворять мелкие холестериновые камни, успех в этом вопросе так и не достигнут. Во-первых, потому что состав камней носит смешанный характер (помимо холестерина камни содержат билирубин и кальций, на которые не действуют эти препараты); во-вторых, лечение данными препаратами длительное и дорогостоящее; в-третьих, оно не всегда эффективно даже при холестериновых камнях; в-четвертых, при отмене этих лекарств камни образуются вновь.

Читайте также:  Эффективные способы бросить курить

Так почему нельзя раздробить эти камни?

Камни раздробить, конечно, можно, но при этом методе существует не меньше ограничений, чем при лекарственной терапии. Во-первых, оборудование для дробления камней достаточно дорогое и присутствует только в некоторых клиниках, во-вторых, само дробление сопряжено с опасностью закупорки желчных протоков осколками камней, и, наконец, самое главное – даже если камни успешно раздроблены, ничто не помешает им образоваться в желчном пузыре вновь. Ибо такие причины, как застой желчи, наличие инфекции и нарушение обмена веществ при дроблении не устраняются.

Поэтому-то на сегодняшний день, по сути, единственным эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря − в настоящее время выполняется тремя основными способами.

1. Открытая холецистэктомия сопровождается широким лапаротомным разрезом (разрезом, вскрывающим брюшную полость) в правом подреберье или по срединной линии живота. Преимущества данного метода − в его относительной дешевизне и возможности удалить желчный пузырь при любых технических сложностях. К недостаткам можно отнести высокую травматичность, длительный послеоперационный период и достаточно большой риск образования послеоперационных грыж.

2. Холецистэктомия из минидоступа −удаление желчного пузыря через разрез длиной 4−5 см. Этот метод сочетает в себе преимущества открытой холецистэктомии и лапароскопической (удаление желчного пузыря через проколы). Выполняется при помощи специализированных инструментов и ранорасширителей. Недостатки метода: на теле остается разрез, хоть и небольшого размера. Преимущества метода: наиболее дешевый метод, и противопоказаний для выполнения холецистэктомии этим методом меньше, чем при лапароскопическом. На сегодняшний момент данный метод практически не применяется.

3. Лапароскопическая холецистэктомия –удаление желчного пузыря эндоскопическим методом, через проколы. На животе в четырех точках делаются разрезы не более 1 см, через которые вводят специальные инструменты для удаления желчного пузыря. Операционная травма при данном методе минимальна, послеоперационный период небольшой, и риск образования послеоперационных грыж сведен к минимуму.

живот после лхэ.jpg

Единственное, что хотелось бы отметить − это то, что независимо от методики удаления желчного пузыря, грамотный хирург во время операции должен проверить все желчные протоки на предмет наличия в них камней. Ибо только такой подход дает гарантированно высокий результат в лечении желчнокаменной болезни.

Рекомендации

Если у Вас стали появляться боли в правом подреберье или в области желудка, возникающие после погрешности в диете, сопровождающиеся тошнотой и чувством горечи во рту, не затягивайте с визитом к врачу. Методы выявления камней в желчном пузыре безопасные и безболезненные. Ультразвуковое исследование эффективно в 98% случаев. При УЗИ видно расположение камней и их размер. Необходимо знать, что множество мелких камней гораздо опаснее, чем один крупный камень, так как они могут закупорить желчные протоки. Поэтому мелкие камни − прямое показание к плановой холецистэктомии.

Если в желчном пузыре камень относительно большого размера, а приступы обострения достаточно редки, можно временно воздержаться от операции. Во всех остальных случаях, отказываясь от операции, Вы рискуете своим здоровьем.

В любой момент при погрешности в диете желчный пузырь, сокращаясь, вместе с желчью может вытолкнуть в желчные протоки камни со всеми вытекающими отсюда последствиями (см. раздел «Осложнения желчнокаменной болезни»). В таком случае показана экстренная хирургическая операция, целью которой является спасение жизни. А заботиться хирургу о косметичности живота в условиях экстренной операции не представляется возможным.

Поэтому подобные операции нужно выполнять в плановом порядке. Тогда и косметичность высока и риск минимальный. К тому же Вы сами можете выбрать и клинику, и хирурга. Только оперируйтесь у того хирурга, у которого эти операции стоят на потоке, который делает их регулярно, а не от случая к случаю, и имеет хорошие результаты. Мы решили, учитывая наш опыт общения с пациентами, ответить на наиболее часто задаваемые вопросы, которые касаются как самой болезни, так и операции. Подробно об этом вы можете посмотреть здесь.

Независимо от того, сделана Вам операция или нет, соблюдение диеты строго обязательно. Не употребляйте жареного, соленого, жирного, острого, не принимайте алкоголь. Питайтесь регулярно малыми порциями, 5−6 раз в день.

Холедохолитиаз — симптомы и лечение

Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Михайличенко Вячеслав Юрьевич, онколог, онколог-маммолог, пластический хирург, хирург - Симферополь

Определение болезни. Причины заболевания

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .

Холедохолитиаз

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Большой и маленькие камни

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:

  • Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
  • Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .

Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы холедохолитиаза

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:

  • желчной коликой;
  • желтухой;
  • холангитом.

Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Признаки желтухи [29]

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

Патогенез холедохолитиаза

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.

Читайте также:  Влажная гангрена

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Проток поджелудочной железы и общий желчный проток

Классификация и стадии развития холедохолитиаза

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:

  1. К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
  2. К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
  3. К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
  4. К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]

Осложнения холедохолитиаза

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:

    (развивается в 50 % случаев камненосительства);
  • непроходимость желчных протоков (в 10 – 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
  • обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
  • сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
  • рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
  • холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
  • панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
  • механическая желтуха;
  • желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .

Диагностика холедохолитиаза

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .

Эзофагогастродуоденоскоп

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:

  • для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
  • при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
  • при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .

Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:

  • болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
  • нарушения свёртывания крови;
  • язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.

Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:

  • острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
  • кровотечению (как правило, небольшому);
  • холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
  • язвам (очень редко).

Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:

  • при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
  • при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
  • при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
  • при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .

Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:

  • билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
  • аланинаминотрансферазы (АЛТ);
  • аспартатаминотрансферазы (АСТ);
  • гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
  • щёлочной фосфатазы.

В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .

Лечение холедохолитиаза

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Каркас для расширения протока

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

Читайте также:  Корвалол инструкция по применению

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Роботическая установка

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

Камни поджелудочной железы ( Панкреолитиаз )

Камни поджелудочной железы – это кальцинаты, образовавшиеся в протоках и паренхиме органа, ведущие к ухудшению внутри- и внешнесекреторной функции органа. Обычно конкременты поджелудочной железы формируются на фоне панкреатита, поэтому эти два заболевания проявляются схожими симптомами: сильной опоясывающей болью в животе, стеатореей, вторичным сахарным диабетом. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию, УЗИ или КТ органов брюшной полости, РХПГ. Лечение хирургическое, обязательно сопровождается консервативными мероприятиями по уменьшению воспаления и отека, восстановлению функции железы.

Камни поджелудочной железы

Общие сведения

Камни поджелудочной железы – частое осложнение хронических заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны. В общей популяции встречаются в 0,75% случаев. Обычно камни образуются в крупных протоках, в области головки, реже в теле или хвосте органа. В последние годы конкременты поджелудочной железы стали выявляться гораздо чаще, но связано это не с увеличением заболеваемости, а с усовершенствованием диагностического оборудования. Еще двадцать лет назад можно было выявлять только крупные кальцинаты при рентгенологическом исследовании, сегодня же компьютерная томография позволяет обнаружить даже мелкие конкременты.

Камни поджелудочной железы

Причины

Исследования в области абдоминальной хирургии подтверждают семейную заболеваемость панкреолитиазом: примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У пациентов с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота выявления конкрементов также высокая – у каждого второго; при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.

Патогенез

Для запуска процесса формирования камней требуется одновременное воздействие нескольких причинных факторов. К панкреолитиазу приводят любые состояния, вызывающие застой панкреатического сока: опухоли, конкременты холедоха, кисты поджелудочной железы. Из-за застоя секрет поджелудочной железы сгущается, в осадок выпадают белковые фракции. Нарушения ионного (в основном фосфорно-кальциевого) и гормонального обмена, сопутствующие образованию камней поджелудочной железы, вызывают изменение химического состава панкреатического сока.

Соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, вызывая их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, протоки расширяются и растягиваются, давление в них повышается.

Возникают очаговые некрозы ткани поджелудочной железы, которые в будущем также могут обызвествляться. Повреждаются не только внешнесекреторные участки органа, но и островки Лангерганса. Количество выделяющихся ферментов значительно снижается, начинает страдать и продукция инсулина. Длительно существующие кальцинаты могут способствовать формированию вторичного сахарного диабета.

Симптомы

На начальных этапах камни поджелудочной железы проявляются симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождает процесс кальцинации. Пациенты предъявляют жалобы на жгучие опоясывающие боли в животе (постоянные или приступообразные, по типу колики), иррадиирующие в спину или под лопатку. Приступы обычно усугубляются тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождается эпизодической стеатореей (большое количество жира в кале). В начале заболевания появление болей провоцируют различные погрешности питания, прием алкоголя.

По мере прогрессирования процесса происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции значительно страдают. На этом этапе у пациента могут диагностировать сахарный диабет на основании глюкозурии, снижения толерантности к глюкозе. Также на образование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота, повышенное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может развиться обтурационная механическая желтуха.

Осложнения

Образование камней поджелудочной железы может сопровождаться такими осложнениями, как хронический панкреатит, воспаление перипанкреатической клетчатки, абсцессы и кисты поджелудочной железы, ущемление камня, кровотечение в просвет протока поджелудочной железы.

Диагностика

Обычно диагностика камней ПЖ не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии ОБП камни визуализируются в виде небольших округлых теней (единичных или множественных), расположенных под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза следует сделать серию снимков в разных проекциях.

Более точными методами диагностики являются ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — МРТ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют не только точно установить наличие конкрементов, но и определить их локализацию, оценить состояние ткани поджелудочной железы. Ретроградная холангиопанкреатография также помогает уточнить локализацию камня, оценить степень проходимости протока ПЖ.

Лечение камней поджелудочной железы

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. Начинают лечение всегда с консервативных мероприятий: оно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса, нормализацию обмена кальция и фосфора, уменьшение отека ткани поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия, требуется соблюдение строгой диеты. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.

При наличии крупных камней консервативные мероприятия обычно не приводят к излечению, требуется проведение операции для удаления конкрементов. В настоящее время значительно усовершенствованы малоинвазивные методики операций, например эндоскопическое удаление конкрементов главного панкреатического протока. Эндоскопическая операция лучше переносится пациентами, не требует длительного восстановления, однако с помощью нее можно удалить не все кальцинаты.

При наличии множественных крупных конкрементов, особенно расположенных в области тела и хвоста поджелудочной железы, может потребоваться лапаротомия и извлечение камней путем панкреатотомии. Такая операция сложнее технически, после нее часто возникают осложнения, поэтому она производится только при наличии строгих показаний. Если во время операции обнаруживается диффузный кальциноз ткани поджелудочной железы, проводится тотальная панкреатэктомия. В этой ситуации пациент должен будет пожизненно получать заместительное ферментное лечение, инсулинотерапию.

Следует помнить о том, что длительное существование камней всегда приводит к прогрессированию заболевания, ухудшению состояния поджелудочной железы, иногда к раковому перерождению эпителия панкреатических протоков. Именно поэтому консервативная терапия назначается во всех случаях обнаружения конкрементов, даже бессимптомных, не вызывающих болевых приступов. Если консервативная терапия не улучшает функции поджелудочной железы, с проведением операции не следует затягивать.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно благоприятный, но в большой мере зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Оперативное лечение дает удовлетворительные результаты в 85% случаев, а послеоперационная летальность составляет менее 2%. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз заболевания.

Радикальных методов профилактики панкреолитиаза не разработано. Уменьшить вероятность формирования камней при наличии семейной предрасположенности можно путем соблюдения специальной диеты, отказа от алкоголя и курения, контроля состояния фосфорно-кальциевого обмена. Своевременное лечение хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе также поможет предупредить образование конкрементов поджелудочной железы.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.