Главная » Статьи » Пенетрация язвы

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

МКБ-10

Пенетрация язвы

Общие сведения

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Пенетрация язвы

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

  • Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
  • Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

  • Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
  • Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
  • Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

1. Хирургия. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда и др. – 2014.

2. Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, лечении / Василенко В.Х. Гребенев A.Л., Щептулин А.А. – 1987.

3. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий. Автореферат диссертации / Шамигулов Ф.Б. – 2000.

Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Читайте также:  О препарате

Язва желудка с прободением. Перфорация язвы желудка

Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

2. Атипичная форма — дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация — распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.

— химический перитонит (период первичного шока);
— бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
— разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса).

Этиология и патогенез

Является следствием процесса «разъедания» пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.

Факторы и группы риска

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода :

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота — живот очень твердый («доскообразное» напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода — до 10-12 часов.

Следующий период — гнойный перитонит — всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Перфорация желудка

Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.

МКБ-10

Перфорация желудка1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.

Общие сведения

Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.

Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты — это дети и молодые люди.

Перфорация желудка

Причины

Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:

  • H.pylori. Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка.
  • Острые язвы неинфекционной этиологии. Основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона).
  • Осложнение другой патологии. Острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний.

Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.

Классификация

По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:

  • перфорацию желудка в типичной форме — излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита
  • перфорацию в атипичной форме — прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей
  • в виде пенетрации — дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.

Симптомы перфорации желудка

В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.

Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.

Читайте также:  Пульпит желудка

В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.

При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.

Диагностика

Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:

  • эзофагогастродуоденоскопия(позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)
  • УЗИ органов брюшной полости(определяет выпот и признаки перитонита)
  • обзорная рентгенография ОБП(выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
  • диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.

Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.

1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.

Лечение перфорации желудка

Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.

Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.

При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.

Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.

После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.

Прогноз и профилактика

Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.

Прободная язва желудка, проявление, хирургическое вмешательство и лечение

По данным статистики, за последнее время более трех миллионов россиян получили диагноз – перфоративная язва. При этом вероятность возвращения клинических проявлений составляет 6%. Чаще всего от болезни страдают мужчины. Женщины менее подвержены язве потому, что вырабатываемый их организмом гормон эстроген сдерживает воздействие на секретные железы желудка. Какие симптомы прободной язвы?

Основные причины прободной язвы желудка

Язвенная болезнь

Язвенной болезни чаще всего подвергаются мужчины.

Риску появления перфоративной травмы подвергаются люди, которые страдают постоянной язвенной болезнью, а также – пострадавшие от острой формы заболевания. Провоцировать перфорацию могут:

  • Возникновение воспалений в основном очаге повреждений слизистой;
  • Чревоугодие или, проще говоря, переедание;
  • Рост показателей кислотности желудочного сока (формирует агрессивную среду);
  • Не контролированное употребление острых специй и алкоголя;
  • Тяжелая физическая работа (особенно внезапные нагрузки).

В основе современных исследований лежит гипотеза, которая гласит, что язвенную болезнь детонирует бактерия Helicobacterpylori. Она изначально обладает прогрессивными штаммами и диагностирована у половины всего населения Земли.

Однако она не является единственной причиной возникновения язвы. Патогенное воздействие микроорганизмов активируется при любо сбое защитных процессов. Факторы, которые повышают риск появления язвенной болезни:

  • Подавленное состояние иммунной системы;
  • Систематические изменения длительности сна и его качества, а также работа в ночные смены;
  • Длительная депрессия;
  • Воздействие некоторой медицинской продукции. Негативное влияние оказывает употребление нестероидных и противовоспалительных препаратов (в том числе и аспирина), и даже кратковременный прием антикоагулянтов и кортикостероидов;
  • Табачные изделия (курение повышает концентрацию соляной кислоты и нарушает микроциркуляцию слизистых);
  • Алкогольные изделия (употребление алкоголя влечет за собой сбой в работе слизистых оболочек);
  • Нарушение графика питания и непосредственно снижение качества пищи. Максимальные и минимальные температурные показатели еды, провизия с чрезмерной жирностью, пища всухомятку – все эти факторы перегружают желудок и инициируют заболевание;
  • Наследственность;
  • Патологии желудочно-кишечного тракта такие, как гастрит и прочее.

Признаки прободной язвы желудка

Язвенная болезнь

Острые боли в животе могут быть признаком язвенной болезни.

При типичной форме протекания язвы, жидкость из желудка попадает в пространство брюшной полости. Три основных стадии развития:

  1. Стадия развития химического перитонита. Очень короткое по длительности течение – от 3 до 6 часов. Напрямую зависит от масштаба отверстия и количества выделений в брюшную полость. В этой период прогрессируют острые боли в желудке. В околопупочном участке с отдачей в правое подреберье появляются невыносимые боли. Через некоторое время болевые ощущения охватывают всю область живота. Перфорирование стенки желудка иногда проявляется болями в левом участке живота. Болевые ощущения отличаются своей длительностью. В редких случаях возможна рвота. Изменений частоты пульса не наблюдается, однако артериальное давление понижено. Дыхание значительно учащается. При повышенном потоотделении бледнеет кожа. Из-за того, что в брюшной полости скапливаются газы, все мышцы передней области живота находятся в напряжении.
  2. Стадия бактериального перитонита. Период начинает прогрессировать через 6 часов после прободения. С мышц живота спадает напряжение, нормализуется дыхание и пропадают острые боли. Больной чувствует полное облегчение. На этом этапе появляются резкие скачки температуры, учащается пульс, и продолжают колебаться показатели артериального давления. Начинается стадия возрастающей интоксикации, которая влечет к увеличению газообразования, парализации перистальтики. Характерна сухость языка, образование серого налёта во всей ротовой полости. Поведение пациента регулярно меняется. Он может испытывать радость и облегчение, безалаберно относиться к своему состоянию, ограждать себя от различных беспокойных ситуаций. Если на стадии возросшей токсикации не будет оказана скорая медицинская помощь, то больной выйдет на прямую дорожку к третьей, самой опасной фазе заболевания.
  3. Стадия острой интоксикации. Процесс вступает в силу, как правило, спустя 12-ти часовой отрезок времени, если считать от момента заболевания. Основным проявлением является постоянная рвота, которая выводит воду из организма. Трансформации кожного покрова можно отметить визуально. Кожа становится сухой. Организм продолжает страдать от резкого перепада температуры тела. Температура колеблется от нормального значения в 36,6° до критического в 40°. Пульс находится на границе 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление падает до отметки 100 мм ртутного столба. Больного охватывает вялость, безучастность, замедленная реакция на любые аллергены. Живот растет в объеме из-за свободных газов и жидкостей, которые скапливаются в полости. Появляются проблемы с мочевыделением до полного его прекращения. Единственный исход для пациента на этой стадии перитонита – летальный. Спасти жизнь уже невозможно.

Систематизация прободной язвы

Язва желудка

Язва желудка может быстро прогрессировать.

Относительно клинического протекания заболевания:

  • Типичная форма. Для неё характерно вытекание содержания желудка в брюшную полость;
  • Нетипичная форма. Содержимое из брюшной полости направляется в сальники или сальниковую «сумку». Возможен даже процесс вытекания в забрюшинную клетчатку и спаечную зону;
  • Перфорация, которая кровоточит в желудочно-кишечный тракт.

Относительно стадий развития перитонита:

  1. Фаза обычного болевого шока;
  2. Стадия, на которой развивается бактериальный перитонит. Такая себе фаза обсеменения микроорганизмов;
  3. Начало воспаления, сопровождающегося лёгкими болями и мнимым облегчением;
  4. Фаза наиболее тяжёлого протекания болезни – развитие гнойных перитонитов.
Читайте также:  Вахта трехлистная Menyanthes trifoliata L.

За патологоанатомическими признаками:

  • Переход в фазу хронической язвы (начальные осложнения болезни);
  • Процесс прободение тяжелой язвы;
  • Перфорация путем формирования опухолевых образований на передней стенке желудка;
  • Перфорация при паразитарных формах заболевания;
  • Развитие дефектов после сбоя в процессе кровообращения.

Способы исследования прободной язвы

Эндоскопия

Способом диагностирования прободной язвы есть эндоскопия.

Отличительной чертой прободения является приступы резкой, неожиданной боли. Только при диагностике анамнеза язвенной болезни, гастрита и пр., упрощается задача.

В основном при изучении язвы пользуются дифференциальным методом. Его суть – это обследование организма с будущим учётом наличия/отсутствия таких отклонений:

  1. Острого аппендикса;
  2. Острой формы холецистита;
  3. Перфорации различных опухолей;
  4. Колики в печени;
  5. Развивающегося панкреатита;
  6. Форм тромбозов;
  7. Аневризмы аорты брюшного сегмента, которая расслаивается;
  8. Инфаркта Миокарда;
  9. Нижнедолевой пневмонии.

Параллельно применяются следующие методы исследования:

  • Рентгенологические. Результативность исследования наполнения воздухом живота составляет не менее 80%. Однако аналогичная ситуация наблюдается и при завоздушенности полости кишечника или атонии труб;
  • Электрогастроэнтерографические. Это метод, который предоставляет наиболее качественную диагностику эвакуационной способности желудка;
  • Эндоскопия. Используется при негативных результатах рентгенологической диагностики и при небольших характеристиках прободения. Определяет наличие язвы, местонахождение источника. Анализ проводится путем закачивания воздуха, что дает возможность увидеть истинную патологическую картину;
  • Общий анализ крови указывает только на количественные показатели содержания лейкоцитов;
  • Лапароскопия. Повышает качество анализа выпота в брюшную полость. Обладает противопоказаниями к применению.

Терапия прободной язвы желудка

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство — метод лечения прободных язв.

Метод лечения прободных язв – хирургическое вмешательство. Курс предоперационной подготовки включает в себя вывод кишечного содержимого и стабилизации артериального давления.

Также необходима диагностика, чтобы составить план дальнейших действий. Необходимо оценить:

  1. Стадию заболевание по времени, прошедшим с начала заболевания;
  2. Природу происхождения, местонахождение и объемы язвы;
  3. Уровень развития перитонита и масштабы его распространения по организму;
  4. Возрастные рамки больного;
  5. Наличие или отсутствие параллельных отклонений;
  6. Техническую сторону стационарного отделения и уровень компетентности врачей.

По статистике, смертельные исходы после проведения операции достаточно двоякие. Через 6 часов умирает около 4% язвенников, спустя 24 часа – до 40%.

  • Количество приемов пищи на протяжении суток – 6 раз. Порции обязаны быть маленькими.
  • Всю принимаемую провизию нужно довести до пюре образного состояния, либо полужидкого.
  • Готовить еду лучше в пароварке или просто отваривать.
  • Количество употребляемой соли свести к минимуму.
  • Также нужно убрать из рациона углеводы (сахар, шоколад, мучное) и жидкости.
  • Через 2 дня после операции разрешается употреблять минеральную воду, фруктовые коктейли, некрепкие, немного подслащенные чаи.
  • По окончанию 2-3 суток в рацион можно добавить отвар из шиповника, протёртые супы и каши из риса и гречи. Можно употреблять в пределах разумного овощные супы-пюре из отварных тыквы, кабачков, картошки или свёклы. Если хватит энтузиазма, то можно приготовить суфле на основе протертого творога.
  • Хлебные изделия (сухари, хлеб, сушки) нельзя вносить в рацион раньше, чем через месяц после операции.

Что категорически запрещено употреблять при язве желудка?

Диагностирование прободной язвы вычеркивает из вашего рациона следующие продукты: жареное мясо и рыбу, различные бульоны, грибы, консервы, маринады, бобовые, любого рода копчёности, варенье, острые соусы, мёд, шоколад, алкогольные напитки, мороженое и прочую холодную продукцию. Овощи, у которых грубая структура клетчатки (капуста, редька, шпинат, перец, щавель, репа).

Прободная язва. Причины, симптомы и лечение пробной язвы

Гастроэнтерология

Язва – длительно не заживающая воспаленно-раневая поверхность на эпидермальной (внешней, кожной) или слизистой оболочке. Следует сразу уточнить, что часто смешиваемые, а то и употребляемые в качестве синонимов понятия «язва» и «эрозия» – это не одно и то же. В отличие от эрозии или поверхностной царапины, язва проникает в глубинные, базовые слои разъедаемой поверхности, что приводит к необратимой утрате того или иного объема ткани, а следовательно, и к потерям в ее функциональности. Заживление язв происходит путем частичного или полного замещения дефекта соединительной тканью («зарубцевавшаяся язва»).

Старинный русский глагол «прободить» означает проделать отверстие, прорвать, пробить, проколоть; такое же значение у латинского слова «перфорировать», которое имеет множество производных как в мире техники, так и в медицине.

Таким образом, прободная (перфоративная) язва – это язва насквозь, язва с нарушением герметичности и образованием «пробоины». Термин «прободная язва» употребляется только в гастроэнтерологии и подразумевает агрессивную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, – истончаясь, их стенки могут в конце концов прорваться; в каждом десятом случае излияние содержимого в брюшную полость сопровождается также массивным кровотечением. В целом, перфорация гастродуоденальной язвы является одним из наиболее опасных и тяжелых исходов язвенной болезни, создающих непосредственную угрозу для жизни пациента.

Учитывая распространенность язвенно-воспалительных заболеваний ЖКТ (в одной лишь России ими страдает несколько миллионов человек), не приходится долго говорить об остроте и актуальности проблемы прободной язвы. На сегодняшний день одной из главных задач гастроэнтерологии остается разработка не столько диагностических и экстренно-хирургических протоколов (см.ниже), сколько методов точной оценки типа течения и динамики язвенной болезни, а также достоверного прогнозирования и надежного предотвращения прободных ее вариантов.

2. Причины

При язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки чаще всего отмечается определенная сезонная зависимость, и большинство прободений приходится на весну/осень. Известно также, что случаи прободной язвы значительно учащаются в периоды социально-экономических потрясений и военных действий. Вообще, недостаточное и нездоровое питание, особенно в сочетании с хроническим стрессовым напряжением, является одним из главных триггеров (пусковых факторов) язвенной перфорации. Прямой и четкой зависимости от возраста нет, среди пациентов встречаются и дети, и очень пожилые люди, однако статистически наиболее рискованным принято считать возрастной интервал 25-50 лет.

К основным факторам риска относится все, что резко и быстро (или одномоментно) поднимает давление внутри желудка: тупая абдоминальная травма, переедание, физическая нагрузка, употребление спиртных напитков (особенно шипучих).

3. Симптомы и диагностика

  • абдоминальный шок;
  • мнимое благополучие;
  • гнойный разлитой перитонит.

Каждая из этих фаз занимает, в среднем, около шести часов.

Наиболее характерный симптом начального этапа – это резкая и очень интенсивная боль, часто с иррадиацией в соседние зоны или спину. Именно к этому типу болевого синдрома относится известное выражение «кинжальная боль», и она, – как и реальный внезапный удар ножом в живот, – сопровождается мощным психоэмоциональным шоком. В большинстве случаев пациент принимает вынужденную эмбриональную или другую подобную позу, старается не шевелиться (вернее, не может), дышит неглубоко и часто, глаза «западают», лицо приобретает землисто-бледный оттенок и характерное неподвижное страдальчески-паническое выражение. Достаточно типичны также брадикардия и снижение АД, обусловленные рефлекторной реакцией на поражение внутрибрюшных тканей и рецепторов излившейся кислотой желудочного сока.

В дальнейшем цвет кожных покровов лица, дыхание, показатели ЧСС и АД несколько нормализуются. На этом этапе, как правило, теряется драгоценное время: нередко у приободрившегося больного приходится буквально выпрашивать согласие на жизнесохраняющую операцию. Субъективное улучшение недаром называют «мнимым благополучием» – на самом деле это уже смертельный риск, поскольку в следующей фазе (неоднократная рвота, дегидратация, резкое утяжеление общего состояния, тахикардия и тахипноэ, значительное вздутие живота) оказывать помощь, даже самую экстренную и квалифицированную, во многих случаях уже слишком поздно.

Диагноз опытный врач уверенно предполагает уже при внешнем осмотре, пальпации и перкуссии: существует ряд достаточно информативных критериев, касающихся мышечного статуса, зон и характера болезненности и пр.

Впрочем, многое зависит от конкретной локализации прободения и динамики симптомов. В некоторых случаях ситуация развивается по атипичному сценарию; в частности, клиническая картина может походить на симптомы острого аппендицита, инфаркта миокарда, легочной патологии, – иными словами, требуется дифференциация и уточнение. Помимо физикального осмотра, назначают лабораторные анализы, рентген-исследование (обычно с контрастным веществом, обнаружение которого за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки является стопроцентным доказательством прободения), срочную фиброгастродуоденоскопию. В некоторых диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопическому исследованию.

4. Лечение

Перфорация язвы – абсолютное и однозначное показание к неотложному хирургическому вмешательству. Применяемые методики (ушивание, резекция и пр.), антисептические меры, стратегия постоперационного лечения и реабилитации – могут быть разными, поскольку характеристики прободной язвы широко варьируют и, кроме того, ключевое значение имеет масштаб и стадия процесса на момент вмешательства.

Важной задачей является профилактика осложнений – пневмонии, гнойных воспалений, нарушений перистальтики и т.п.

Остается добавить, что даже неизменное мастерство отечественной школы неотложной хирургии (а о том, что ради спасения жизни пациента в операционной иной раз приходится совершать истинное чудо, по-настоящему знают только сами хирурги), прободная язва характеризуется значительным процентом летальности (на сегодняшний день это 6-8%). Прогноз в решающей степени зависит от своевременности обращения за помощью и ее оказания, от точности диагностики и выбора оптимального плана операции.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.