Главная » Статьи » Препарат применяемый для профилактики приступов бронхиальной астмы только

Препарат применяемый для профилактики приступов бронхиальной астмы только

Лечение астмы у детей: препараты, ступенчатая терапия

Цель лечения — дать ребёнку возможность вести настолько нормальную жизнь, насколько это возможно, купируя симптомы и предотвращая обострения, оптимизируя функции лёгких, в то же время сводя к минимуму лечение и побочные эффекты. Основанное на принципах доказательной медицины и постоянно обновляемое Британское руководство по лечению астмы даёт рекомендации по лечению астмы у детей и взрослых.

Лекарственные препараты, используемые для лечения детей с астмой:
1. Бронходилататоры
— бета2-Агонисты (облегчающие средства): Сальбутамол, Тербуталин®
— Антихолинергические бронходилататоры: Ипратропия, бромид

2. Профилактическое лечение
— Ингаляционные глюкокортикоиды: Будесонид, Беклометазон, Флутиказон, Мометазон
— бета2-Бронходилататоры длительного действия: Салметерол, Формотерол
— Метилксантины: Теофиллин
— Ингибиторы лейкотриенов: Монтелукаст
— Системные глюкокортикоиды: Преднизолон

Все препараты дают в ингаляциях, за исключением преднизолона, модуляторов лейкотриенов и препаратов теофиллина.

Бронхорасширяющая терапия астмы у детей

Ингаляционные b-агонисты — наиболее часто используемые и наиболее эффективные бронходилататоры. У b2-агонистов короткого действия (их часто называют «облегчающие средства»), таких как сальбутамол или тербуталин®, быстрое начало действия, они эффективны в течение 2-4 ч и имеют мало побочных эффектов. Их используют по необходимости при нарастающих симптомах, а в высоких дозах — при остром приступе астмы.

В противоположность им b2-агонисты длительного действия, такие как салметерол или формотерол, эффективны в течение 12 ч, их используют в сочетании с постоянным приёмом ингаляционных глюкокортикоидов. b2-Агонисты длительного действия эффективны при астме физического напряжения.

Ипратропия бромид, антихолинергический бронходилататор, иногда дают детям грудного возраста, когда другие бронходилататоры оказываются неэффективными или для лечения тяжёлой острой астмы.

лечение астмы у детей

Ингаляционные глюкокортикоиды при астме у детей

Профилактические препараты эффективны только при регулярном применении. Ингаляционные глюкокортикоиды (часто называемые предотвращающими средствами) обеспечивают наиболее эффективную ингаляционную профилактическую терапию.

Они уменьшают воспаление в дыхательных путях, что приводит к уменьшению симптомов, обострений астмы и гиперреактивности бронхов. В основном их используют в сочетании с ингаляционными b2-агонистами длительного действия.

Они не обладают клинически значимыми побочными эффектами, когда их применяют в обычных разрешённых дозах. Применение в высоких дозах может вызвать системные побочные эффекты, включая задержку роста, подавление функций надпочечников и нарушение метаболизма кости.

Другие препараты для лечения астмы у детей

Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов, такие как монтелукаст, эффективны в качестве дополнительной терапии, когда не удаётся контролировать симптомы с помощью ингаляционных глюкокортикоидов и b2-агонистов длительного действия.

Альтернативный препарат — медленно высвобождающийся теофиллин. Однако отмечена высокая частота побочных эффектов (рвота, бессонница, головная боль, плохая концентрация внимания) и необходимо наблюдать за их содержанием в крови, поэтому эти препараты редко назначают детям в настоящее время.

Преднизолон перорально, обычно принимаемый через день, чтобы свести к минимуму неблагоприятное влияние на рост, показан только при тяжёлой персистирующей астме, когда другое лечение неэффективно.

Антибиотикотерапия не имеет смысла при отсутствии бактериальной инфекции, и ни противокашлевые, ни противоотёчные средства неэффективны.

Антигистаминные препараты, например лоратадин, и глюкокортикоиды, используемые интраназально, эффективны в лечении аллергического ринита.

Британское руководство по астме рекомендует ступенчатый подход, начиная лечение со ступени, наиболее соответствующей тяжести астмы. Лечение повышается со ступени 1 (лёгкая интермитти-рующая астма) до ступени 5 (тяжёлая хроническая астма), спускаясь на одну ступень при хорошем контроле.

Исключение контакта с аллергенами при астме у детей

Хотя многие случаи астмы у детей бывают спровоцированы или усугубляются специфическими аллергенами, очень трудно полностью избегать контакта с ними, поэтому ценность определения таких пусковых факторов с помощью сбора анамнеза или аллергологических тестов сомнительна.

В настоящее время не существует убедительного доказательства, что меры по исключению контакта с аллергенами (например, удаление пушистых животных или использование чехлов на матрасы, непроницаемых для пылевых клещей) эффективны, хотя их можно использовать в некоторых случаях.

Существует мало доказательств, что какая-либо дополнительная или альтернативная терапия эффективна. Родители должны быть осведомлены о пагубном влиянии курения в доме. Хотя зарядка улучшает общую физическую форму, нет доказательств, что физкультура улучшает течение астмы как болезни. Психологическая помощь может быть полезна при тяжёлой хронической астме.

Астма физического напряжения. Некоторые приступы астмы у детей бывают вызваны только значительной физической нагрузкой. При соответствующем лечении астма не должна ограничивать физическую активность, и многие известные спортсмены имеют астму.

В большинстве случаев достаточно принять непосредственно перед нагрузкой бронходилататор — b2-агонист короткого действия, но если у больного выраженные симптомы, лучшую защиту обеспечит приём b2-агонистов длительного действия в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами.

Ступенчатый подход к лечению астмы

Это рациональная ступенчатая последовательность лечения. Терапия зависит от частоты, тяжести симптомов и реакции на лечение. Цель предпринимаемых мероприятий — получить контроль над симптомами, а затем спуститься на одну ступень в лечении в течение следующих нескольких месяце.

Ступень 1. Лёгкая интермиттирующая астма:
— Ингаляционные b2-агонисты короткого действия по мере необходимости
— Дети грудного и раннего возраста — рассмотреть применение ипратропия бромида в ингаляциях

Ступень 2. Приходится выполнять 3 и более ингаляций b2-агонистов в неделю — регулярная превентивная терапия:
— Добавить ингаляционный глюкокортикоид
— Начать с дозы, соответствующей тяжести заболевания

Ступень 3. Плохой контроль симптомов с помощью ингаляционных глюкокортикоидов в обычных дозах — дополнительная терапия:
• добавить ингаляционные b2-агонисты длительного действия
• оценить контроль проявлений астмы:
— хорошая реакция на b2-агонисты длительного действия — продолжить терапию
— улучшение, но контроль неполный — увеличить дозу ингаляционных глюкокортикоидов
— нет реакции на b2-агонисты длительного действия — прекратить приём

У детей младше 2 лет следует рассмотреть возможность направления к детскому пульмонологу

Ступень 4. Постоянно недостаточный контроль проявлений болезни:
Рассмотреть следующие варианты:
• увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов до очень высокой или максимальной
• добавление четвёртого препарата, например антагониста лейкотриеновых рецепторов, медленно высвобождающегося теофиллина, b2-агониста в таблетированной форме

Ступень 5. Постоянное частое использование пероральных стероидов (глюкокортикоидов):
— Ежедневный приём пероральных глюкокортикоидов в минимальных дозах для достаточного контроля
— Обращение к специализированной терапии — могут понадобиться иммуносупрессивная терапия и психологическая помощь

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Препарат применяемый для профилактики приступов бронхиальной астмы только

Принципы лечения. Исходя из вышеизложенного, принципы лечения астматического статуса, вне зависимости от его стадии, должны иметь следующие направления:

1. Устранение гиповолемии.
2. Купирование воспаления и отека слизистой бронхиол.
3. Стимуляция бета-адренергических рецепторов.
4. Восстановление проходимости бронхиальных путей.

Неотложная помощь. Лечение астматического статуса 1 стадии.

Для удобства изложения данного материала тактику лечения целесообразно условно подразделить на вопросы оксигенотерапии, инфузионной терапии и медикаментозного воздействия.

Оксигенотерапии. Для купирования гипоксии больному подается увлажненный через воду кислород в количестве 3—5 л/мин., что соответствует ею концентрации 30—40% во вдыхаемом воздухе. Дальнейшее увеличение концентрации во вдыхаемом воздухе нецелесообразно, т. к. гипероксигенация может вызвать депрессию дыхательного центра.

Инфузионная терапия. Инфузионную терапию рекомендуется проводить через катетер, введенный в подключичную вену. Помимо чисто технических удобств, это дает возможность постоянно контролировать ЦВД. Для адекватной регидратационной терапии оптимальным является использование 5% раствора глюкозы в количестве не менее 3—4 л в первые 24 часа, в последующем глюкозу рекомендуется вводить из расчета 1,6 л/1 м2 поверхности тела. В раствор глюкозы следует добавлять инсулин в соотношении I ЕД на 3—4 г глюкозы, что составляет 8—10 ЕД инсулина на 400 мл 5% раствора глюкозы. Следует помнить, что часть инсулина, введеная в раствор глюкозы, адсорбируется на внутренней поверхности системы для в/в переливания, поэтому, расчетную дозу инсулина (8—10 ЕД) следует увеличивать до 12—14 ЕД. Суммарный суточный объем инфузионной терапии, в конечном счете, должен определяться не вышеуказанными величинами (3—4 л/24 ч). а исчезновением признаков дегидратации, нормализацией ЦВД и появлением почасового диуреза в объеме не менее 60—80 мл/час без применения мочегонных препаратов.

Для улучшения реологических свойств крови в расчетный объем суточной инфузии рекомендуется включить 400 мл реополиглюкина, а на каждые 400 мл 5 % глюкозы добавлять 2500 ЕД гепарина. Использование в качестве инфузионной среды для устранения гиповолемии 0,9% раствора хлористого натрия не рекомендуется, так как он может усилить отек слизистой бронхов.

Введение буферных растворов типа 4% раствора соды при астматическом статусе 1 ст. не показано, так как у больных на данном лапе заболевания имеется субкомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с компенсаторным дыхательным алкалозом.

Принципы лечения астматического статуса. Лечение астматического статуса 1 стадии.

Медикаментозное лечение астматического статуса.

Адреналин. Лечение астматического статуса рекомендуется начинать с подкожного введения данного препарата. Адреналин является стимулятором альфа,-, бета,- и бета2- адренергических рецепторов. Он вызывает расслабление мускулатуры бронхов с последующим их расширением, что является положительным эффектом на фоне астматического статуса, но, в то же время, воздействуя на бета1-адренорецепторы сердца, вызывает тахикардию, усиление сердечного выброса и возможное ухудшение снабжения миокарда кислородом (М. Д. Машковский, 1997). Применяют «тестирующие» дозы, зависящие от веса больного: при массе меньше 60 кг 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг 0,4 мл, при массе более 80 кг 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. При отсутствии эффекта подкожную инъекцию в первоначальной дозе можно повторить через 15—30 мин. (Ч. Г. Скоггин, 1986; В. Д. Малышев, 1996). Не рекомендуется превышать данные дозы, т. к. избыточное накопление продуктов полураспада адреналина может вызвать возникновение парадоксальной бронхоконстрикции.

Читайте также:  АСИТ аллерген-специфическая иммунотерапия

Эуфиллин (2,4% раствор) назначается в первоначальной дозе 5—6 мг/кг массы больного и вводится медленно в/в капельно за 20 мин. При быстром введении данного препарата возможно возникновение гипотензии. Последующее назначение эуфиллина производится из расчета 1мг/1кг/1час до клинического улучшения состояния больного. Следует помнить, что высшая суточная доза эуфиллина составляет 2 г. Использование эуфиллина при лечении астматического статуса обусловлено его положительным эффектом на бета-адренергические рецепторы и опосредованным воздействием на нарушенную энергетику клеток.

Кортикостероиды. Их использование способствует повышению чувствительности бета-адренергических рецепторов. Введение препаратов данной группы осуществляется по жизненным показаниям. Это обусловлено свойствами гормонов оказывать неспецифическое противовоспалительное, противоотечное и анти-гистаминное действие. Первоначальная доза введения кортикостероидов должна быть не менее 30 мг для преднизолона, 100 мг для гидрокортизона и 4 мг для дексаметазона (В. Д. Малышев, 1996). Предиизолон назначают в/в, из расчета 1мг/кг/час. Повторные дозы вводятся не реже чем через каждые 6 часов. Кратность их введения зависит от клинического эффекта. Максимальная доза преднизолона, необходимая для купирования астматического статуса 1 ст., может приближаться к 1500 мг, но в среднем составляет 200—400 мг. При использовании других гормональных препаратов все расчеты нужно производить, исходя из рекомендованных доз преднизолона.

Разжижение мокроты во время астматического статуса рекомендуется осуществлять парокислородными ингаляциями.

Прочие лекарственные средства при лечении астматического статуса.

1. Антибиотики. Их назначение во время астматического статуса оправдано только в 2-х случаях:
• при наличии у больного рентгенологически подтвержденного инфильтрата в легких;
• при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты.

Неотложная помощь. Лечение астматического статуса 1 стадии.

Примечание. В данной ситуации следует избегать назначения пенициллина: он обладает гистаминлиберирующим действием.

2. Диуретики. Противопоказаны, так как усиливают дегидратацию. Их использование целесообразно только при наличии хронической сердечной недостаточности и исходном высоком ЦВД (более 140—150 мм водного столба). Если же у больного имеется исходное высокое ЦВД в сочетании с гемоконцентрацией, то введению диуретиков следует предпочитать кровопускание.

3. Витамины, хлористый кальций, кокарбоксилаза, АТФ. Введение нецелесообразно — клинический эффект весьма сомнителен, а вред очевиден (опасность возникновения аллергических реакций).

4. Наркотики, седативные, антигистаминные препараты. Введение противопоказано — возможно угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса.

5. Антихолинэргические препараты: атропин, скополамии, метацин. Снижают тонус гладких мышц, особенно если они были спазмированы, но в то же время уменьшают секрецию желез трахе-обронхиального дерева, в связи с чем применение препаратов данной группы во время статуса не показано.

6. Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин. От использования препаратов данной группы во время статуса лучше воздержаться, так как их клинический эффект проявляется только в фазе разрешения статуса, т. е. когда становится возможным их попадание непосредственно в сгустки мокроты.

Неотложная помощь. Лечение астматического статуса 1 стадии Неотложная помощь. Лечение астматического статуса 1 стадии

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Рациональная глюкокортикоидная терапия бронхиальной астмы

Согласно рекомендациям современных руководств по бронхиальной астме (БА), основной группой препаратов, использующихся для превентивного лечения больных БА (за исключением легкой/интермиттирующей формы заболевания), являются ингаляционные глюкокортикоиды

Согласно рекомендациям современных руководств по бронхиальной астме (БА), основной группой препаратов, использующихся для превентивного лечения больных БА (за исключением легкой/интермиттирующей формы заболевания), являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) [1–3]. Первый из них — беклометазона дипропионат был внедрен в клиническую практику в 1972 г. и до сих пор находит широкое применение благодаря низкой стоимости и безопасности.

В настоящее время в лечении БА используют еще четыре препарата из группы ИГК: флютиказона пропионат, будесонид, триамцинолона ацетонид, флунизолид.

Несмотря на довольно длительную историю клинического применения глюкокортикоидов (ГК), терапия БА по-прежнему вызывает немало вопросов, в том числе:

  • когда и в какой дозе следует назначать ИГК больным БА;
  • как долго их принимать;
  • как снизить риск развития побочных эффектов ГК-терапии;
  • что такое стероидная резистентность (стероидная нечувствительность) и каковы механизмы ее развития?

В настоящем обзоре мы попытаемся провести анализ литературных данных и основных рекомендаций по назначению ГК больным БА.

В начале коротко о том, каковы современные представления о механизмах действия ГК при БА. Доказано, что ГК влияют на иммунные и воспалительные процессы дыхательных путей посредством индукции экспрессии различных генов. ГК также снижают количество и/или активность клеток воспаления (лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов), влияют на сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, субэпителиальный фиброз, уменьшают продукцию слизи в бронхах, способствуют восстановлению поврежденного эпителия и т. д.

Маловероятно, чтобы при остром приступе БА эффект ГК был связан с супрессией образовавшихся цитокинов и клеток воспаления, инфильтрирующих дыхательные пути, поскольку для проявления таких механизмов действия требуется как минимум 6–72 ч [4, 5]. Скорее всего, высокая терапевтическая эффективность стероидов связана с восстановлением чувствительности β-адренорецепторов дыхательных путей, количество которых снижается в результате приема β2-агонистов и развития самого процесса воспаления [4, 5]. Показано, что однократное введение преднизолона в/в и даже ингалирование беклометазона предотвращает десенситизацию β2-адренорецепторов [5], хотя следует учесть также протективный эффект самих β-агонистов на тучные клетки и плазменную экссудацию сосудов [4, 5].

Комплементарность действия при комбинации ГК и b2-агонистов доказана на экспериментальном («эффект Эйкелберга»: β2-агонисты активируют глюкокортикоидные рецепторы, а стероиды повышают экспрессию гена β2-адренорецептора) [6], а также клиническом уровнях (при приеме комбинированного препарата симбикорта отмечено более быстрое наступление бронходилатации и улучшение шкалы симптомов БА, по сравнению с терапией будесонидом и формотеролом через отдельные ингаляторы) [7].

Показания к назначению ГК при бронхиальной астме

Назначение ГК показано в тех случаях, когда пациент испытывает потребность в ингаляционном β2-агонисте короткого действия один раз в день (Британское руководство по БА) [2] или 3 раза в нед (GINA) [1]. Терапию целесообразнее начинать с высоких доз ИГК, чтобы достичь адекватного контроля над астмой (минимум приступов, снижение тяжести заболевания, достижение нормальных/почти нормальных показателей функции легких с минимумом побочных эффектов лекарственных средств), с последующим снижением их дозы (принцип «step down») [1, 8].

Доказано, что раннее начало лечения ГК более эффективно предотвращает развитие воспалительного процесса и структурных изменений дыхательных путей, особенно у детей [9]. При приеме даже малых доз будесонида (100 мкг 2 раза в сут) у детей заметно улучшались показатели пикфлоуметрии, клиническая симптоматика, снижалась потребность в β-агонистах короткого действия, хотя для предотвращения постнагрузочного бронхоспазма им требовалась более высокая доза ИГК (400 мкг в сут) [9]. По последним данным, флютиказон способен приостанавливать воспалительный процесс, но при этом не влияет на структурные изменения дыхательных путей, т. е. на ремоделирование [10].

Важную роль при тяжелой форме БА играют не только подбор адекватной дозы необходимых антиастматических средств, но и правильное назначение системных ГК.

Назначение ГК per os показано:

  • пациентам с частыми неконтролируемыми симптомами и обострениями БА;
  • больным с интермиттирующей БА, не контролируемой приемом высоких доз ИГК;
  • больным, ранее принимавшим таблетированный ГК, которым для поддержания контроля над астмой или терапии;
  • обострения заболевания требуется более высокая доза стероида [2].

Больным БА преднизолон следует назначать из расчета 1–2 мг/кг веса в сут сроком не более 10 дней, с постепенным снижением суточной дозы на фоне приема ИГК [11, 12].

По мнению американских экспертов (EPR-2), пероральный преднизолон в дозе 50 мг целесообразно назначать взрослым больным БА однократно в течение 15 ч: тем самым количество эозинофилов в бронхолегочной лаважной жидкости супрессируется более эффективно, чем при приеме препарата в другие часы (в 8 или 20 ч) [3].

При купировании тяжелого приступа БА доказана эквивалентность терапевтического действия ГК, назначаемых больным в/в и перорально [12–15]. Установлено, кроме того, что различий в изменении ОФВ1 у больных с острым тяжелым приступом БА, которым вводили метилпреднизолон в/в в дозах 60, 160 и 500 мг в сут, не существует; не удалось выявить также влияния на уровень ОФВ1 низких и высоких доз преднизолона (1 и 6 мг/кг веса), вводимых в/в каждые 6 ч больным БА, поступившим в отделение неотложной медицины [13–15].

По данным Nana и соавт. [16], через 1 нед после лечения тяжелых астматиков ингаляционным будесонидом в дозе 1600 мкг 2 раза в день (I группа) и таблетированным преднизолоном 40 мг (II группа) уровень ОФВ1 повысился в обеих группах в одинаковой степени — в среднем на 17%. Однако в группе пациентов, которым ГК назначали перорально, обострения болезни наблюдались в два раза чаще. В то же время лечение больного БА таблетированным преднизолоном обходится в 70 раз дешевле терапии таким современным ИГК, как флютиказон.

Показана эквивалентность терапевтической эффективности 1600 мкг будесонида и 5 мг таблетированного преднизолона у пациентов с БА [17].

Хотя при БА может быть достигнут доза-ответ на лечение ИГК, наращивание дозы стероида, как правило, не приводит к дальнейшему улучшению функции легких [18]. Более того, парадоксальным кажется полученное доказательство равной эффективности высоких и низких доз флютиказона (1000 и 100 мкг в сут) при 8-недельном лечении больных со впервые диагностированной легкой и средней степенью БА [19]. Тяжелая форма БА, как правило, требует применения высоких доз ИГК с самого начала терапии [20, 21].

Читайте также:  Препараты применяемые при приступе бронхиальной астмы

Недопустимо использование в лечении больных БА депонированных ГК (дексаметазон, кеналог, полькортолон) из-за вызываемой ими выраженной супрессии надпочечниковой функции и невозможности назначения этих препаратов по альтернирующей схеме.

В англоязычной литературе последних лет появился термин «brittle asthma», при которой более выраженный, по сравнению с применением ГК, терапевтический эффект отмечается после подкожного введения таким больным тербуталина [20].

Продолжительность приема ГК

У больных БА такие проявления, как кашель, свистящее и затрудненное дыхание, уменьшаются через несколько дней после приема ИГК [21, 22]; значительное облегчение течения заболевания наблюдается спустя недели [14, 23], но для максимального улучшения бронхиальной гиперреактивности ИГК требуется принимать регулярно на протяжении нескольких месяцев и лет [24, 25].

У большинства пациентов с БА снижение дозы ИГК через несколько месяцев терапии, как правило, не приводит к ухудшению течения заболевания [24–26]. Однако уже спустя несколько недель после полной отмены ИГК могут появиться симптомы неконтролируемой БА [25, 26]. Поскольку улучшение бронхиальной гиперреактивности может быть достигнуто примерно через 6–8 нед после начала приема беклометазона (в суточной дозе 400–2000 мкг), чтобы избежать возникновения побочных эффектов, дозу ИГК в дальнейшем следует снижать [26, 27].

Стероид-резистентность

Стероид-резистентная астма (СРА) — это астма, при которой после 1–2-недельного приема преднизолона в дозе

40 мг в сут объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) не повышается более чем на 15% в ответ на вдыхание β2-агониста [28].

Как правило, СРА страдают пациенты с тяжелой формой заболевания. Этиопатогенез СРА обусловлен различными факторами: снижение количества глюкокортикоидных рецепторов дыхательных путей и/или повышение концентрации альтернативной им формы типа β, изменение супрессии транскрипционных факторов, преобладание относительно резистентных к ГК нейтрофилов в бронхиальном пространстве, резко выраженные структурные изменения дыхательных путей и т. д. [29, 30]. Возможно, играет также роль инфицирование таких больных Chlamidia pneumoniae или вирусами [31].

Прежде чем БА считать стероид-резистентной, следует:

  • выяснить, действительно ли больной страдает БА (исследовать функцию легких, определить индекс Тиффно);
  • определить коэффициент бронходилатации после вдыхания 200 мкг сальбутамола;
  • оценить результаты бронхопровокационного теста метахолином или гистамином;
  • оценить правильность вдыхания ингаляционных препаратов, комплаентность (другие факторы);
  • оценить данные бронхоскопии (характер пролабирования голосовых связок, уровень эозинофилов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, данные цитологии, биопсии для уточнения толщины базальной мембраны и исключения эндобронхиальной опухоли);
  • оценить эффективность терапии преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг веса больного в течение 2 нед с повторным исследованием функции внешнего дыхания, бронхиальной гиперчувствительности и комплаентности;
  • исключить другие заболевания (исследование сна по выявлению индекса частоты апноэ и гипопноэ, 24-часовой рН-мониторинг, гипервентиляционный тест, психологическое тестирование и т. д.) [20, 32, 33].

Альтернатива глюкокостероидной терапии

На фоне приема ряда препаратов возможно снижение дозы системных и ингаляционных форм ГК. Не доказан стероидсберегающий эффект кромонов и кетотифена.

Назначение ингаляционных глюкокортикоидов довольно часто (~78%) позволяет уменьшить дозу системных стероидов и даже полностью отменить их прием. Исследование Meijer et al. показало, что высокая доза флютиказона более эффективна в отношении улучшения бронхиальной гиперчувствительности, чем преднизолон, принимаемый перорально [34]. Стероидсберегающий эффект пульмикорта-турбухалера был подтвержден в ходе проведенного нами исследования [35]: у детей, находящихся в отделение интенсивной терапии, более ранний клинический и бронходилатирующий эффект (в течение первых 4 ч) был выявлен в случае использования будесонида в дозе 1600 мкг и тербуталина, по сравнению с группой больных, получавших лечение таблетированным преднизолоном в дозе 2 мг/кг веса и β2-агонистом.

У больных СРА уменьшение дозы или полное прекращение приема пероральных ГК становится возможным также благодаря назначению суспензии пульмикорта, вдыхаемого через небулайзер. Небулизированный пульмикорт — уникальный стероид, влияющий на функциональные показатели легких значительно быстрее других ГК, вводимых парентерально или перорально [35, 36]. В многоцентровом исследовании T. Higgenbottam и соавт. у 23 больных из 43 после 12 нед терапии небулизированным пульмикортом в дозе 2 мг в сут удалось снизить дозу таблетированного преднизолона на 59% от исходной дозы (p < 0,0001), что не сопровождалось ухудшением спирометрических показателей легких [36].

Снижение доз ИГК возможно также при их сочетании с длительно действующими β2-агонистами (формотерол, сальметерол) и теофиллином [7, 37, 38], антилейкотриеновыми препаратами (монтелукаст, зафирлукаст) [39], а кроме того, с некоторыми иммуномодуляторами [40].

Особую осторожность следует соблюдать при переводе тяжелых астматиков с системных ГК на ИГК, особенно если эти пациенты ранее длительно получали пероральный или депонированный стероид. Обострение БА у таких больных, а также стрессовые ситуации (оперативное вмешательство, инфекции, травмы и т. д.) являются показаниями к назначению им повторного курса системных ГК.

Модификаторы лейкотриенов обладают противовоспалительным действием. Доказано отсутствие ингибирующего влияния ГК (в частности, флютиказона и перорального преднизолона) на продукцию лейкотриенов у больных БА [10, 33, 41]. Более выраженное снижение уровня эозинофилов и смягчение симптоматики у астматиков было достигнуто при лечении комбинацией монтелукаста и беклометазона [41]. Считается, что ингибиторы лейкотриенов, в отличие от ГК, способны влиять на мышечную гипертрофию у больных БА.

В ряде случаев у пациентов с тяжелой формой БА ухудшение состояния после полной отмены ГК на фоне приема антилейкотриеновых препаратов может быть связано с наличием у них ранее недиагностированного синдрома Чардж–Стросса.

Клиническую эффективность ингибиторов лейкотриеновой активности при тяжелой форме БА еще предстоит определить.

β2-агонисты пролонгированного действия рекомендуют назначать в сочетании с ИГК больным со средней и тяжелой формами БА, у которых заболевание не поддается контролю низкими дозами стероидов. Чаще всего такой подход оказывается более эффективным, чем повышение (удвоение) дозы ИГК [7, 42]. В исследовании M. Aubier и соавт. лечение больных СРА комбинированным препаратом cеретидом (сальметерол/флютиказон 50/500 мкг) позволило лучше контролировать течение БА, по сравнению с больными, ингалировавшими только флютиказон в дозе 1000 мкг в сут [42].

Теофиллин пролонгированного действия обладает меньшей бронходилатирующей способностью, чем β2-агонисты, но превосходит их по иммуномодулирующему и противовоспалительному действию. Так, у больных с тяжелой формой БА, принимавших высокие дозы ИГК, препараты теофиллина в концентрации ниже терапевтической (< 10 мг/л) значительно улучшают функциональные показатели легких и снижают содержание CD4+, CD8+ клеток в слизистой оболочке бронхов [38]. Показано, что добавление теофиллина к средним дозам будесонида способствует достижению лучшего контроля над астмой, чем удвоение дозы ИГК (до 1600 мкг в сут) [43].

Иммунологический подход к терапии стероидрезистентной БА

В последние годы разработан целый ряд новых препаратов, способных влиять на иммунологические механизмы развития БА. Такой подход к терапии БА включает попытку воздействия на активацию Т-клеток, баланс Th-популяции с целью превенции или ингибирования экспрессии цитокинов, производных Th2-лимфоцитов, и блокирования эффекта этих цитокинов на синтез IgE и активность эозинофилов [40, 44, 45].

Остановимся на некоторых результатах иммунологического подхода к терапии тяжелой формы БА.

Не доказана терапевтическая эффективность некоторых цитокинов, особенно у больных тяжелой формой БА: IFNg, анти-CD4-моноклональных антител и анти-IL-5-моноклональных антител [40, 44]. Эффективность рекомбинантных человеческих анти-IgE-антител — rhuMAb-E25 препарата (xolair, omalizumab) была выше в группе пациентов со средней и тяжелой формами БА, у которых на его фоне удавалось значительно снизить дозу ГК [45]. Интересно отметить, что после анти-IgE-терапии у таких больных не было выявлено улучшения функциональных показателей легких и порога бронхиальной гиперреактивности, несмотря на клинически позитивную динамику течения БА [45].

Лишь один представитель ингибиторов активности Тh2-клеток — суплатаст тозилат — уже прошел клинические испытания в Японии, в том числе у больных СРА [46]. Как селективный Th2-ингибитор, он оказывает супрессирующее действие на уровень IL-4 и IL-5, за счет чего у больных снижается уровень эозинофилов в бронхах и уменьшается бронхиальная гиперчувствительность. В исследовании Tamaoki и соавт. проводилась оценка терапевтической эффективности суплатаста тозилата в дозе 100 мг три раза в сут per os у 85 больных со средней и тяжелой формами БА, принимавших беклометазон в дозе более 1500 мкг в сут [46]. Через 4 нед после приема препарата у таких пациентов удавалось вдвое снизить дозу ИГК и улучшить функциональные показатели легких; отмечено также значительное уменьшение уровней эозинофильного катионного протеина и общего IgE в сыворотке крови.

Возможность снижения дозы пероральных ГК на фоне иммуносупрессирующих препаратов (метотрексат, циклоспорин А, золото) показанa во многих исследованиях, но широкого применения в клинической практике они не нашли из-за высокой токсичности и большого количества побочных явлений [47]. На фоне иммуносупрессантов действительно удается снизить дозу пероральных ГК, однако противовоспалительный эффект этих препаратов не был связан с торможением активности клеток воспаления или изменением бронхиальной гиперреактивности. Прием метотрексата позволяет снизить дозу таблетированного преднизолона у взрослых больных СРА на 35%, а у детей — на 50% по сравнению с плацебо [47], однако для проявления стероидсберегающего эффекта метотрексат следует принимать не менее 3 мес.

Читайте также:  Последствия курения влияние на здоровье человека

Другой иммуносупрессант — тролеандомицин эффективен только в сочетании с метилпреднизолоном (но не преднизолоном), однако он также не влияет на бронхиальную гиперчувствительность у больных БА [47].

Небулизированный лигнокаин, внутривенный иммуноглобулин использовались в лечении больных СРА, однако для доказательства их безопасности и эффективности необходимо проведение дальнейших плацебоконтролируемых исследований [20].

Макролиды стали назначать больным БА после того, как в некоторых исследованиях была подтверждена роль инфицирования Cl. pneumoniae в патогенезе тяжелой формы астмы. Считается, что течение заболевания у таких больных характеризуется плохим ответом на бронходилатирующую терапию и эпизодами тяжелых обострений астмы, несмотря на прием ГК. Hahn и соавт. описали клинические случаи стероидрезистентного течения БА у трех больных в возрасте от 13 до 65 лет, инфицированных Cl. pneumoniae, что подтверждалось серологическими тестами (повышением титра IgM- или IgG-антител к антигенам хламидий) [48]. Включение в терапевтический комплекс макролидов — азитромицина в дозе 1000 мг 1 раз в нед или кларитромицина 500 мг два раза в день в течение 6–16 нед — позволило полностью отменить терапию ГК у этих больных и стабилизировать течение болезни на длительный период.

Генная терапия — трансфер глюкокортикоидных рецепторов эпителиальных клеток — может, по всей вероятности, привести к супрессии транскрипционных факторов, опосредующих экспрессию генов, и тем самым повысить эффективность ГК-терапии [20, 49].

Снижение риска побочных эффектов ГК

Считается, что лечение детей беклометазоном в суточной дозе ё 400 мкг, а взрослых — в дозе ё 800 мкг не приводит к возникновению побочных явлений [50–52].

Несомненно, риск развития побочных эффектов системных и ингаляционных форм ГК в значительной степени снижается за счет того, что с самого начала они применяются в невысоких дозах, чего нередко удается достичь, назначая ГК в сочетании с препаратами, обладающими другими механизмами действия (пролонгированные бронходилататоры, ингибиторы лейкотриенов).

Длительное лечение таблетированным преднизолоном сопровождается такими побочными явлениями, как увеличение веса, атрофия кожи, остеопороз, катаракта, адреналовая супрессия, острый психоз.

ГК в ингаляционной форме также могут оказывать системный эффект через прямую абсорбцию из легких (например, флютиказон и будесонид), ротоглотки и желудочно-кишечного тракта (беклометазон). Описаны также случаи развития синдрома Иценко–Кушинга в результате терапии больных БА ИГК [51].

Не следует также забывать о том, что существует непереносимость самих ГК-препаратов: описаны случаи развития у больных БА аллергических реакций после парентерального введения им преднизолона гидрохлорида, дексаметазона фосфата.

Считается, что у больных аспириновой формой БА возможно развитие перекрестной реакции ацетилсалициловой кислоты и гидрокортизона ацетата.

Местные побочные эффекты ИГК — кандидоз ротоглотки, рефлекторный кашель и бронхоспазм — в значительной степени можно уменьшить за счет использования спейсеров, полоскания полости рта после ингаляции, а также уменьшения кратности приема препарата.

Применение ГК в педиатрии

В новом документе Британской торакальной ассоциации для долговременного лечения детей с БА в возрасте до 5 лет рекомендуют использовать сочетание кромогликата натрия и ИГК [2].

Аналогичная рекомендация дана экспертами Национального института заболеваний сердца, легких и крови во втором переработанном проекте по лечению БА [3].

В Российской национальной программе по БА у детей (1997 г.) повторяются рекомендации Третьего международного педиатрического согласительного документа, касающиеся применения «шаговой терапии» по принципу «ступень вверх»: при недостаточном эффекте кромогликата натрия в течение 6 нед детям показано назначение ИГК [53].

Применение ГК у беременных с БА

Пульмикорт-турбухалер (будесонид) является оригинальным препаратом, обладающим присущими только ему важными фармако-клиническими характеристиками. О высокой безопасности профиля препарата свидетельствует тот факт, что Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI), а также Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют назначать пульмикорт-турбухалер с целью терапии БА у беременных женщин [54]. По ретроспективным данным шведских авторов, не выявлено тератогенного эффекта препарата у 2438 новорожденных детей, чьи мамы во время беременности принимали различные дозы пульмикорта [55].

Согласно заключению экспертов Национального института заболеваний сердца, легких и крови США, обоснованным считается продолжение использования при беременности и других препаратов (беклометазон, флютиказон, будесонид), если они позволяли эффективно контролировать течение БА до беременности; применение системных или ИГК не является противопоказанием к грудному вскармливанию [Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy: Management of Asthma During Pregnancy. National Institutes of Health. 1993].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук
Детская городская поликлиника № 102, Москва

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика астмы

Бронхиальная астма — патология, при которой в дыхательной системе развивается воспалительный процесс, появляется отечность и мокроты, верхние дыхательные пути сужаются, вследствие чего у человека появляются трудности с дыханием.

Клиническая картина астмы у пациентов может проявляться по-разному. Зачастую первые признаки заболевания становятся заметными уже в раннем детстве (до 11 лет). Так происходит у половины заболевших, еще у трети они появляются до 45 лет. Однако бронхиальная астма может проявиться у людей любого возраста, она бывает разной степени тяжести и количеством приступов обострения. Наиболее часто встречаются такие симптомы, как дыхание с присвистом, одышка, кашель, небольшие трудности при дыхании, ощущение стесненности в груди. Самым опасным проявлением болезни считают приступ удушья.

Всем известно, что лучше и легче предотвратить развитие патологии, чем бороться с ее последствиями, поэтому крайне важна своевременная профилактика бронхиальной астмы.

Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы

Бронхиальная астма возникает из-за сверхчувствительности организма к раздражителям. В их роли могут возникать как внешние, так и внутренние факторы. Одна из возможных внутренних причин — наследственная предрасположенность, поэтому врачи рекомендуют проводить профилактику бронхиальной астмы.

Наиболее распространенные внешние факторы — частые инфекционные поражения дыхательной системы и негативное воздействие аллергенов.

Появление бронхиальной астмы могут спровоцировать:

  • лекарственные препараты (в первую очередь нестероидные противовоспалительные лекарства и ацетилсалициловая кислота);
  • частые стрессовые ситуации;
  • аллергены (еда, грибные споры, шерсть животных, клещи, пыль, пыльца растений);
  • раздражающие факторы окружающей среды (дым от сигарет, выхлопные газы, аромат парфюма, спреи);
  • проникновение в организм бактерий и вирусов (грипп, бронхит, синусит, простудные заболевания);
  • ненормированные физические нагрузки (особо плохо сказываются при пониженной температуре).

Профилактика приступов бронхиальной астмы

Профилактика бронхиальной астмы бывает первичной и вторичной.

Первичная профилактика бронхиальной астмы направлена на предотвращение появления заболевания. Вторичная профилактика подразумевает комплекс мер, призванных облегчить самочувствие пациента, предотвратить острые приступы удушья, появление осложнений. Первичная профилактика бронхиальной астмы обязательно должна выполняться людьми, которые находятся в категории повышенного риска заболеть (в первую очередь детьми).

В группу риска входят люди с:

  • генетической предрасположенностью к появлению аллергии;
  • вторичным появлением крупа;
  • перенесенными аллергиями в анамнезе;
  • симптомами атопического дерматита;
  • условиями труда, способствующими появлению заболевания (работа в пыльных помещениях, с химическими веществами, включая бытовые химсредства, парфюмерию);
  • бронхообструктивным синдромом, проявляющем себя при острых респираторных вирусных инфекциях;
  • вредной привычкой курения.

Первичная профилактика бронхиальной астмы предусматривает следующие мероприятия:

  • закаливание и выполнение комплекса упражнений для физического оздоровления и укрепления иммунитета;
  • умеренное использование аэрозольных средств в доме;
  • правильное поведение беременных женщин для крепкого здоровья их будущего малыша:
  • рациональное питание с минимальным употреблением продуктов, обладающих гистаминлибераторной и аллергенной активностью, исключение вредных профессиональных условий, отказ от курения, предупреждение появления ОРВИ и других заболеваний, употребление лекарственных препаратов строго по назначению лечащего врача, в последующем — кормление грудью;
  • отказ от активного и пассивного курения;
  • частые прогулки на свежем воздухе;
  • проживание в местности с благоприятной экологической обстановкой;
  • минимальный контакт с химическими средствами в домашнем обиходе.

Вторичная профилактика бронхиальной астмы

Вторичная профилактика приступов бронхиальной астмы основана на:

  • устранении хронических синуситов, инфекционных поражений дыхательной системы и других патологий;
  • исключении контактов с аллергенами;
  • достаточно частом выполнении влажной уборки места проживания;
  • регулярном проветривании всех помещений и просушке постельного белья, подушек и одеял в мороз или жару на свежем воздухе;
  • исключении предметов, склонных к накоплению пыли (ковры, старая мебель, паласы, мягкие игрушки);
  • исключении взаимодействия с домашними питомцами или комнатными растениями, если они провоцируют приступы удушья;
  • отказе от разведения домашних рыбок, сухой корм для которых часто провоцирует аллергические реакции;
  • устранении очагов плесени дома, а также излишней влажности;
  • выборе подушек с искусственными материалами для наполнения;
  • исключении из рациона питания продуктов, признанных аллергенами;
  • проведение комплекса мероприятий по предотвращению простудных заболеваний и ОРВИ;
  • тщательном соблюдении личной гигиены;
  • осторожном применении лекарственных препаратов;
  • выполнении упражнений по дыхательной гимнастике;
  • дополнительном укреплении иммунной защиты с помощью массажа, иглоукалывания;
  • отказе от вредных привычек.

Профилактика бронхиальной астмы также подразумевает санаторно-курортный отдых, четкое выполнение рекомендаций врача, своевременную диагностику при появлении первых признаков заболевания. В Турции пациентам обеспечивают быстрое и точное обследование, позволяющее выявить аллергены.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.