Главная » Статьи » Проблемы диагностики оценки тяжести и лечения ХОБЛ

Проблемы диагностики оценки тяжести и лечения ХОБЛ

Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ

В последнее время уровень заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) очень высок и имеет тенденцию к дальнейшему росту. По данным исследования, опубликованного Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. это заболевание выйдет на пятое место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе.

Рабочая группа международной программы GOLD («Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких») дала следующее определение: ХОБЛ – это заболевание, которое характеризуется:

  • легочной составляющей — ограничением скорости воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно прогрессирует и связано с патологическими воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов;
  • существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов.

В современной формулировке, в отличие от предыдущих редакций, подчеркивается возможность профилактики и лечения этого заболевания. Предотвратить возникновение ограничения воздушного потока или замедлить его прогрессирование можно, если как можно раньше поставить диагноз ХОБЛ и начать лечение.

Ранняя диагностика и начало лечения больных ХОБЛ предотвращает возникновение ограничения воздушного потока или замедляет его прогрессирование.

Оценка факторов риска

Для ранней постановки диагноза рекомендуется выявлять пациентов с высоким риском развития ХОБЛ и вести за ними наблюдение.

Табакокурение является причиной развития заболевания в 85-90% случаев.

Табакокурение является основным и наиболее изученным фактором риска и в 85-90% случаев вызывает развитие заболевания, поэтому при заполнении медицинской документации рекомендуется указывать индекс курящего человека и анамнез курения.

Индекс курящего человека высчитывается следующим образом: количество выкуренных сигарет в день умножается на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более 200 больного следует отнести к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рассчитывают в единицах «пачки/лет».

Количество, пачки/лет=Количество выкуриваемых сигарет в день х число лет/20

Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». Если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». Бывшим курильщиком пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 и более месяцев.

Табакокурение не является единственным фактором развития ХОБЛ. Так, порезультатам проведенныхэпидемиологических исследований, ХОБЛ может развиться и у некурящих. Определенную роль в развитии данного заболевания отводят генетическим факторам (например, тяжелой наследственной недостаточности α1-антитрипсина), ингаляционным воздействиям профессиональной пыли и химикатов, загрязнению атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений, инфекциям. В развитых странах ХОБЛ одинаково распространена среди мужчин и женщин, однако по данным некоторых исследований женщины более чувствительны к воздействию табачного дыма, чем мужчины.

Проявления ХОБЛ. В ходе обследования больных должна проводитьсятщательная оценка легочных и внелегочных проявлений ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1. Обследование больных ХОБЛ

Исследование Цель исследования
Одышка Шкала MRC
Анамнез ингаляционного воздействия Курение, воздушные поллютанты
Семейный анамнез Дефицит α1-антитрипсина
Физикальное исследование Индекс массы тела (ИМТ), цианоз, вовлечение в акт дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки гиперинфляции, отеки, сухие хрипы при аускультации легких
Спирометрия Подтверждение диагноза
Рентгенография грудной клетки Исключение альтернативного диагноза и выявление серьезных сопутствующих заболеваний
Исследование газов артериальной крови (если ОФВ1 < 40% от должных величин) Оценка гипоксемии и гиперкапнии
Тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) Индивидуальная оценка и мониторирование течения болезни
Цитологическое исследование мокроты Характер воспалительного процесса и его выраженность
ЭКГ, эхокардиография Оценка сердечной функции и легочной гипертензии
Костная денситометрия Оценка остеопении или остеопороза
Психический статус Оценка тревожно-депрессивного синдрома

К респираторным симптомам заболевания относятся хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, но основным и наиболее ярким клиническим признаком ХОБЛ является ежедневная, прогрессирующая со временем и усиливающаяся при физической нагрузке одышка. Обычно пациенты описывают ее как ощущение «тяжести», «нехватки воздуха» или «удушье». Влияние одышки на повседневную активность можно определить с помощью шкалы MRC (табл. 2).

Таблица 2. MRC шкала одышки

Степень Тяжесть Описание
Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4 Крайне тяжелая Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Снижение веса, нарушение питания и нарушение функции скелетных мышц относятся к внелегочным проявлениям ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛповышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии, сахарного диабета, нарушений сна, анемии, глаукомы и возникновения переломов костей.

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия).

Всем пациентам старше 40 лет, имеющим хотя бы один из следующих признаков: одышку, хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, наличие в анамнезе факторов риска (особенно курения табака, профессиональных пылевых поллютантов и химикатов, дыма от кухни и отопления в домашних условиях) следует проводить спирометрию. Этот метод исследования, к сожалению,недооценивается врачами общей практики, однако является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования.

Для того чтобы исследовать обратимость обструкции и определить ее тяжести используют пробы с ингаляционными короткодействующими бронходилататорами (например, 400 мкг сальбутамола) с оценкой ответа через 15 мин. Во избежание искажения результатов необходимо за 6 часов до начала теста отменить проводимую терапию β2-агонистами короткого действия, за 12 часов – β2-агонистами длительного действия и за 24 часа – пролонгированными теофиллинами.

О наличии неполностью обратимого ограничения скорости воздушного потока свидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ1 < 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70.

После ингаляции бронхолитика оценивают отношение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — ОФВ1/ФЖЕЛ, а также снижение ОФВ1 от должных величин в процентах. О наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потокасвидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ1 1/ФЖЕЛ 1 по сравнению с исходным после ингаляции бронхолитика или применения глюкокортикоидов больше не рекомендуется для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или глюкокортикоидами.

На показателях постбронходилатационного ОФВ1 основана спирометрическая классификация тяжести болезни.

Стадии ХОБЛ

Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ1>80% от должных значений). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты присутствуют не всегда. На этой стадии человек обычно не замечает, что у него нарушена функция легких.

Прогноз

Для оценки прогноза заболевания рекомендуют использовать метод BODE. Подсчет проводят в баллах на основании ИМТ (Body mass index) (показатель 1), тяжести одышки (Dyspnea) (шкала MRC) и возможности выполнять физические нагрузки (Exercise) (дистанция в 6-минутной шаговой пробе) (табл. 3). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставят задачу пройти за 6 мин как можно большую дистанцию, после чего регистрируютпройденное расстояние.

Прогноз последующей выживаемости определяют, исходя из суммы в баллах, причем с большей точностью, чем по любому, взятому отдельно показателю. Для ИМТ предусмотрены только 0 (>21 кг/м 2 ) или 1 (1 = 30% (3 балла), дистанция в 6-минутной шаговой пробе – 100 (3 балла), тяжесть одышки по шкале MRC – 4 (3 балла), то суммарное число баллов составляет 10. В настоящее время продолжаются исследования свойств шкалы BODE как инструмента количественной оценки состояния больных ХОБЛ.

Таблица 3. Баллы для подсчета индекса BODE

Показатель Баллы
1 2 3
ОФВ1 (% от должных значений) >65 50-64 36-49
Дистанция в 6-минутной шаговой пробе >350 250-349 150-249
Тяжесть одышки по шкале MRC 0-1 2 3 4
ИМТ (кг/м2) >21

Лечение ХОБЛ стабильного течения

Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования.

Уменьшение воздействия факторов риска и обучение пациентов. Главным элементом в лечение ХОБЛ является ограничение, а по возможности и прекращение воздействия факторов риска, из которых основным является табакокурение. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования. Пациенту необходимо объяснить особенности течения заболевания и какой вред наносит курение его дыхательной системе. Даже короткая 3-минутная беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5-10%. Такие беседы с курильщиком необходимо проводить как можно чаще. Если беседы не приносят нужного эффекта и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение никотинзамещающих средств в любой форме (никотиновой жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, накожного аппликатора, подъязычных таблеток), а также некоторых антидепрессантов.

Лекарственная терапия построена на принципе ступенчатого подхода, т.е. усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента (рис. 1). Переход на «ступень вниз» при ХОБЛ, в отличие от лечения бронхиальной астмы, не используется, поскольку ХОБЛ – это болезнь с постоянными симптомами, которая очень часто прогрессирует.

В отличие от лечения бронхиальной астмы, переход на «ступень вниз» при ХОБЛ не используется, поскольку ХОБЛ обычно является болезнью с постоянными симптомами и часто прогрессирует.

Основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики (антихолинергические препараты, β2-агонисты, метилксантины). Их можно назначать как для уменьшения, так и для предупреждения симптомов болезни. Для планового лечения более эффективны и удобны бронхолитики длительного действия. Предпочтительнее назначать препараты в ингаляционной форме, но при этом пациента необходимо обучить правильной технике ингаляции.

Для планового лечения ХОБЛболее эффективны и удобны бронхолитики длительного действия.

Антихолинергические препараты. Механизм действия этих препаратов при ХОБЛ не исчерпывается их влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи.

Ипратропиум бромид является наиболее известным препаратом короткого типа действия (6-8 ч). Бронходилатирующий эффект одной дозы данного препарата наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект препарата нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает период стабилизации, позволяющий перейти на поддерживающую дозу препарата, которая определяется индивидуально.

Тиотропиум бромид является антихолинергическим препаратом длительного типа действия (более 24 ч). Этот препарат селективен для М1- и М3-рецепторов, что и определяет его превосходство над неселективными антихолинергическими препаратами. В ходе клинических исследований было доказано, что лечение тиотропиум бромидом снижает частоту обострений ХОБЛ и повышает эффективность легочной реабилитации.

С осторожностью надо проводить комбинированное лечение ипратропиум бромидом и тиотропиум бромидом, поскольку при этом может возникнуть выраженная сухость во рту и увеличиться вязкость мокроты.

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Действие ингаляционных β2-агонистов короткого типа действия (сальбутамола, фенотерола, тербуталина) начинается через несколько минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. После применения β2-агонистов короткого типа действия у пациента с первых же минут происходит существенное улучшение состояния. Однако эти препараты могут вызвать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, что небезопасно для больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, поэтому в качестве монотерапии их следует применять «по требованию», а не на регулярной основе.

Очень удобны в применениификсированные комбинации короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид+фенотерол; комбивент = ипратропиум бромид+сальбутамол). При их использовании наблюдается более длительное увеличение ОФВ1 и они не вызывают тахифилаксию в течение 90 дней лечения.

Улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений, независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут β2-агонисты длительного типа действия (сальметерол и формотерол). Эти препараты различаются по времени начала действия: формотерол начинает действовать через 5-7 мин, сальметерол – через 30-45 мин.

Если сочетания антихолинергических препаратов и β2-агонистов недостаточно эффективны, то назначают препараты метилксантинов, но их следует использовать с осторожностью ввиду многообразия нежелательных эффектов и риска передозировки. Пролонгированные и парентеральные формы (ингаляционно метилксантины не назначают) уменьшают системную легочную гипертензию, усиливают диурез, стимулируют центральную нервную систему, усиливают работу дыхательных мышц и обладают бронходилатирующим эффектом.

Глюкокортикостероиды. Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме. Для больных с III и IV стадиями ХОБЛ и при повторяющихся обострениях целесообразным является добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК). Такое лечение уменьшает частоту обострений и улучшает состояние здоровья, а отмена лечения ИГК может приводить к обострениям. Эффективно назначение комбинации ИГК с β2-агонистами длительного действия (флутиказон пропионат + сальметерол, будесонид + формотерол).

Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме.

Не рекомендуется длительное применение системных глюкокортикоидов из-за большого спектра нежелательных эффектов, к которым относится стероидная миопатия, приводящая к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дальнейшему развитию дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ.

Другое фармакологическое лечение. Для предупреждения обострений инфекционного происхождения применяется вакцинация. Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить ежегодную вакцинацию противогриппозной вакциной. Для больных ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также моложе 65 лет с ОФВ1

Применение мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеина, бромгексина) позволяет достичь улучшения мукоцилиарного клиренса. Однако несмотря на то что после приема мукорегуляторных средств у отдельных больных наблюдается улучшение, эксперты ВОЗ не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования некоторых медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Длительную кислородотерапию обычно назначают при IV стадии ХОБЛ, если:

  • PaO2 в крови менее 55 мм р.ст. или снижением SaO2< 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее;
  • 55 мм рт.ст. < PaO2< 60 мм рт.ст. или SaO2 ~ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, говорящей о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%).

Для домашней кислородотерапии используются концентраторы кислорода. Кислородотерапию проводят в течение 15 часов в сутки и более.

Выявление и лечение системных проявлений ХОБЛ. Пациентам с вторичной легочной гипертензией и хроническим легочным сердцем необходимо ограничить питьевой режим и назначить диуретики. Необходимо вовремя распознавать больных с хронической гиперкапнией, поскольку у них при проведении неконтролируемой кислородотерапии, особенно в период обострения, высок риск развития респираторного ацидоза и гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Необходимо вовремя распознавать и корректировать причины уменьшенного поступления калорий. Например, пациентам, испытывающим одышку во время еды, надо рекомендовать принимать пищу часто и малыми порциями. Улучшение нутритивного статуса больных ХОБЛ, теряющих вес, приводит к увеличению силы дыхательной мускулатуры. При повышенном поступлении калорий необходимо увеличивать физическую нагрузку, которая оказывает неспецифическое анаболическое воздействие. Есть доказательства, что это помогает даже больным, у которых нет тяжелого нутритивного истощения. Если пациент не может принять участие в специальных программах физических тренировок, ему надо рекомендовать самостоятельные занятия (например, ежедневную ходьбу в течение 20 мин.).

У пациентов с ХОБЛ, особенно длительно принимающих системные глюкокортикоиды, часто развивается остеопороз. Для его диагностики проводяткостную денситометрию, а для лечения назначают кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Необходимо проводить тщательную оценку состояния пациента при возникновении тревоги и депрессии, которые могут являться следствием симптомов болезни (особенно одышки), а также возникать под воздействием некоторых лекарственных препаратов (например, системных глюкокортикоидов).

Заключение

Проблемой ХОБЛ должны заниматься не только специалисты в области респираторной медицины. Врачи общей практики (особенно участковые терапевты) наблюдают своих пациентов в течение длительного периода, что дает им возможность отследить значение ограничения воздействия факторов риска, а также повысить мотивированность пациентов и своевременно определить потребность в проведении поддерживающей фармакотерапии.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — симптомы и лечение

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., терапевта со стажем в 27 лет.

Над статьей доктора Никитина И. Л. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Никитина (Константинова) Ирина Леонидовна, врач узи, терапевт - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. По данным за 2020 год, эта болезнь входит в тройку лидеров смертности населения. Она находится на третьем месте после ишемической болезни сердца и инсульта [6] .

Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.

Важно знать, что ХОБЛ — это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.

Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?

Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. [1] С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Поражение мелких бронхов при ХОБЛ

Основными причинами заболевания ХОБЛ являются:

  • воздействие вредных факторов окружающей среды;
  • табакокурение.

К другим причинам относятся:

  • факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
  • общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO2, NO2);
  • частые инфекции дыхательных путей;
  • наследственность.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни — постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.

Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель — самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам). [2]

Типичный пациент с ХОБЛ — курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.

Кашель — один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.

Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.

Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?

Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ: [1]

  • Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
  • Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
  • У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
  • Вы старше 40 лет?
  • Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?

При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.

Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).

При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:

  • гиперплазию слизистых желёз (избыточное новообразование клеток) [4] ;
  • слизистое воспаление и отёк;
  • бронхоспазм и закупорку дыхательных путей секретом, что приводит к сужению дыхательных путей и увеличению их сопротивления.

Процесс гиперплазии слизистых желёз бронхов с увеличением их толщины

Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. [4]

Сужение дыхательных путей при ХОБЛ

Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.

Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.

Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких

Стадии ХОБЛ

Дыхательная недостаточность — состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О2 и СО2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.

Хроническое лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Анализ функции внешнего дыхания

Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ1/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ1>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ1 — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ1, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно от личить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХО БЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение ХОБЛ способствует:

  • уменьшению клинических проявлений;
  • повышению толерантности к физической нагрузке;
  • профилактике прогрессирования болезни;
  • профилактике и лечению осложнений и обострений;
  • повышению качества жизни;
  • снижению смертности.

К основным направлениям лечения относятся:

  • ослабление степени влияния факторов риска;
  • образовательные программы;
  • медикаментозное лечение.

Ослабление степени влияния факторов риска

Отказ от курения обязателен [7] . Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.

Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.

Образовательные программы

Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:

  • базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
  • обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
  • практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.

Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха — показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ1.

Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.

Ингаляционное лечение ХОБЛ

Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Препараты для профилактики приступов:

  • формотерол;
  • тиотропия бромид;
  • комбинированные препараты (беротек, беровент).

Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.

При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.

Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.

Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.

У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.

Прогноз. Профилактика

На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».

Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.

На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ1. В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.

Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ — достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.

С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): симптомы, лечение, рекомендации

Хроническая обструктивная болезнь легких – это воспаление дыхательной системы, при котором осложняется процесс прохождения воздуха по бронхам, а также затрудняется поступление кислорода в легкие. В результате развивается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой. Чем более тяжелой является стадия заболевания, тем сильнее человек страдает от одышки. Особенно интенсивной она становится при движении и физической работе. Излечить человека полностью не получится, однако изменение образа жизни и поддерживающая терапия позволяют добиться длительной ремиссии.

Причины развития ХОБЛ

На состояние легких влияет большое количество неблагоприятных внешних факторов:

  • Активное и пассивное курение (систематическое вдыхание дыма с никотином и вредными смолами провоцирует воспалительный процесс и разрушение тканей бронхов и легких).
  • Вредная работа. Постоянный контакт с разными видами пыли и химикатами. В группе риска находятся строители, шахтеры, пожарные, сотрудники химкомбинатов, горячих цехов.
  • Плохая экология в регионе (сжигание мусора, бурьяна, выбросы от промышленных предприятий).
  • Отклонения во внутриутробном развитии, недоношенность, частые воспалительные легочные заболевания в раннем детстве. Все эти факторы замедляли нормальный рост и развитие легких.
  • Астма у детей.
  • Наличие генетических патологий, которые со временем приводят к проблемам с легкими.
  • Симптомы хронической обструктивной болезни легких

Главными признаками заболевания являются:

  • Кашель с отделением слизи, который чаще наблюдается по утрам.
  • Одышка. Вдохнуть человеку намного легче, чем выдохнуть. На ранней стадии болезни одышка появляется только во время физической активности, а на поздних стадиях тяжело дышать даже в состоянии покоя.
  • При обострении кашель резко усиливается, выделяется больше мокроты, в ней появляются частицы гноя.
  • Сильный воспалительный процесс. Приводит к сужению просвета бронхиол, выделению свободных радикалов, которые разрушают легочную паренхиму, сосуды.
  • Нарушение газообмена.
  • Легочная гипертензия (характерна для запущенной стадии болезни).

У тяжело больных развиваются различные системные симптомы, которые охватывают другие внутренние органы и системы: проблемы с сердцем, касексия (резкое снижение мышечной и жировой массы тела), анемия, утолщение тканей костей и ногтевых пластин.

ХОБЛ может протекать стабильно, доставляя человеку минимальный дискомфорт. Также фиксируют стадии обострения: они могут быть редкими или частыми (от 3 раз в год и чаще). При соблюдении рекомендации врача стабильное состояние можно поддерживать довольно долго.

Диагностика

Вначале врач проводит общий осмотр пациента и собирает анамнез, ориентируясь на его жалобы. Также специалист проводит выслушивание легких при помощи фонендоскопа, чтобы оценить характер дыхания и обнаружить хрипы. Далее назначаются различные аппаратные исследования:

  • Спирометрия. Этот анализ необходим для оценки воздушной проходимости дыхательных путей, а также способности тканей легких расправляться.
  • Анализ с бронходиллятором. Пациент делает ингаляцию со специальным препаратом, который расширяет дыхательные пути. Спирометрия проводит до и после ингаляции. Это позволяет увидеть, обратим ли процесс сужения бронха.
  • Бодиплетизмография. Необходима для оценки внешнего дыхания и определения объема легких. Часто эту процедуру проводят в дополнение к спирографии.
  • Рентген. Позволяет увидеть структурные изменения, произошедшие в легких. Если методика оказывается недостаточно информативной, назначают КТ.
  • Анализ мокроты. Назначается, чтобы определить, насколько выражен воспалительный процесс, какие микроорганизмы развиваются в слизи и к каким антибиотикам они чувствительны.
  • Общий анализ крови. При тяжелой форме заболевания помогает выявить дефицит кислорода в легких (снижается уровень эритроцитов и гемоглобина).
  • При сильном воспалении резко возрастает объем лейкоцитов.
  • Фибробронхоскопия. При помощи специального прибора исследуется внутренняя слизистая оболочка бронхов и ее клеточный состав.
  • ЭКГ, УЗИ сердца. Позволяет оценить функциональное состояние сердца, а также давление в легочной артерии.

Дополнительно может понадобиться консультация узкопрофильных специалистов, в зависимости от того, какие системные симптомы заболевания проявляются.

Основные методы лечения

Немедикаментозная помощь

Включает коррекцию образа жизни. Пациенту необходимо полностью отказаться от курения, правильно питаться, включая в рацион натуральную белковую пищу. Если наблюдается избыточный вес, с ним необходимо бороться. Также важно получать регулярные посильные физические нагрузки: пешие прогулки, неспешное катание на велосипеде, плавание. Врач поможет подобрать правильную дыхательную гимнастику, при помощи которой можно тренировать дыхательные мышцы.

Медикаментозная терапия

К медикаментозной помощи относится:

  • Вакцинация. Каждую осень (с начала октября до середины ноября) делают прививки от пневмококковой инфекции и гриппа. Этот период считается наиболее оптимальным для выработки достаточного иммунного ответа.
  • Расширение бронхов. Пациенту назначают специальные препараты, которые убирают спазм и стимулируют выработку слизи. Данные лекарственные средства используют в виде аэрозольных или порошковых ингаляторов . Срок их действия от 12 до 24 часов.
  • Лечение гормонами. Врачи используют глюкокортикостероиды в ингаляционной форме, так как они дают меньше всего побочных эффектов. При остром течении болезни может понадобиться небольшой курс гормонов в таблетках или инъекциях.

Также курс лечения подразумевает использование противовоспалительных препаратов, антибиотиков, витаминов A, E, C (они работают как антиоксиданты), муколитических средств. Некоторые пациенты нуждаются в кислородотерапии. Для подачи кислорода используют портативные машины или концентраторы. Какой вариант лучше, расскажет пульмонолог.

Хирургическое лечение

В тяжелых случаях проводят операции по удалению пораженных участков легких или трансплантации легких. Решение о проведении хирургического вмешательства принимает консилиум, в который входят разные специалисты. Своевременное обращение к врачу и консервативное лечение помогут избежать радикальных мер.

Профилактика обострений

Она проводится в двух направлениях:

  • Первичная. Включает в себя отказ от курения и устранение провоцирующих факторов (вдыхание дыма, вредных химических паров, выхлопных газов и т. п.).
  • Вторичная. Направлена на общее укрепление иммунитета, регулярную вакцинацию, чтобы предупредить заражение легочными инфекциями. Также необходимо как можно больше двигаться, выполнять дыхательную гимнастику, правильно пользоваться ингаляторами.

Хроническая обструктивная болезнь легких полностью не лечится. Именно поэтому очень важно обнаружить заболевание на ранней стадии. Так врачу будет легче подобрать действенную поддерживающую терапию. Следуя рекомендациям врача, человек сможет избежать частых обострений и будет вести полноценный и комфортный образ жизни.

Читайте также:  4 ступень лечения бронхиальной астмы препараты

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.