Главная » Статьи » Бета 2 агонисты при бронхиальной астме препараты

Бета 2 агонисты при бронхиальной астме препараты

Лечение астмы у детей: препараты, ступенчатая терапия

Цель лечения — дать ребёнку возможность вести настолько нормальную жизнь, насколько это возможно, купируя симптомы и предотвращая обострения, оптимизируя функции лёгких, в то же время сводя к минимуму лечение и побочные эффекты. Основанное на принципах доказательной медицины и постоянно обновляемое Британское руководство по лечению астмы даёт рекомендации по лечению астмы у детей и взрослых.

Лекарственные препараты, используемые для лечения детей с астмой:
1. Бронходилататоры
— бета2-Агонисты (облегчающие средства): Сальбутамол, Тербуталин®
— Антихолинергические бронходилататоры: Ипратропия, бромид

2. Профилактическое лечение
— Ингаляционные глюкокортикоиды: Будесонид, Беклометазон, Флутиказон, Мометазон
— бета2-Бронходилататоры длительного действия: Салметерол, Формотерол
— Метилксантины: Теофиллин
— Ингибиторы лейкотриенов: Монтелукаст
— Системные глюкокортикоиды: Преднизолон

Все препараты дают в ингаляциях, за исключением преднизолона, модуляторов лейкотриенов и препаратов теофиллина.

Бронхорасширяющая терапия астмы у детей

Ингаляционные b-агонисты — наиболее часто используемые и наиболее эффективные бронходилататоры. У b2-агонистов короткого действия (их часто называют «облегчающие средства»), таких как сальбутамол или тербуталин®, быстрое начало действия, они эффективны в течение 2-4 ч и имеют мало побочных эффектов. Их используют по необходимости при нарастающих симптомах, а в высоких дозах — при остром приступе астмы.

В противоположность им b2-агонисты длительного действия, такие как салметерол или формотерол, эффективны в течение 12 ч, их используют в сочетании с постоянным приёмом ингаляционных глюкокортикоидов. b2-Агонисты длительного действия эффективны при астме физического напряжения.

Ипратропия бромид, антихолинергический бронходилататор, иногда дают детям грудного возраста, когда другие бронходилататоры оказываются неэффективными или для лечения тяжёлой острой астмы.

лечение астмы у детей

Ингаляционные глюкокортикоиды при астме у детей

Профилактические препараты эффективны только при регулярном применении. Ингаляционные глюкокортикоиды (часто называемые предотвращающими средствами) обеспечивают наиболее эффективную ингаляционную профилактическую терапию.

Они уменьшают воспаление в дыхательных путях, что приводит к уменьшению симптомов, обострений астмы и гиперреактивности бронхов. В основном их используют в сочетании с ингаляционными b2-агонистами длительного действия.

Они не обладают клинически значимыми побочными эффектами, когда их применяют в обычных разрешённых дозах. Применение в высоких дозах может вызвать системные побочные эффекты, включая задержку роста, подавление функций надпочечников и нарушение метаболизма кости.

Другие препараты для лечения астмы у детей

Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов, такие как монтелукаст, эффективны в качестве дополнительной терапии, когда не удаётся контролировать симптомы с помощью ингаляционных глюкокортикоидов и b2-агонистов длительного действия.

Альтернативный препарат — медленно высвобождающийся теофиллин. Однако отмечена высокая частота побочных эффектов (рвота, бессонница, головная боль, плохая концентрация внимания) и необходимо наблюдать за их содержанием в крови, поэтому эти препараты редко назначают детям в настоящее время.

Преднизолон перорально, обычно принимаемый через день, чтобы свести к минимуму неблагоприятное влияние на рост, показан только при тяжёлой персистирующей астме, когда другое лечение неэффективно.

Антибиотикотерапия не имеет смысла при отсутствии бактериальной инфекции, и ни противокашлевые, ни противоотёчные средства неэффективны.

Антигистаминные препараты, например лоратадин, и глюкокортикоиды, используемые интраназально, эффективны в лечении аллергического ринита.

Британское руководство по астме рекомендует ступенчатый подход, начиная лечение со ступени, наиболее соответствующей тяжести астмы. Лечение повышается со ступени 1 (лёгкая интермитти-рующая астма) до ступени 5 (тяжёлая хроническая астма), спускаясь на одну ступень при хорошем контроле.

Исключение контакта с аллергенами при астме у детей

Хотя многие случаи астмы у детей бывают спровоцированы или усугубляются специфическими аллергенами, очень трудно полностью избегать контакта с ними, поэтому ценность определения таких пусковых факторов с помощью сбора анамнеза или аллергологических тестов сомнительна.

В настоящее время не существует убедительного доказательства, что меры по исключению контакта с аллергенами (например, удаление пушистых животных или использование чехлов на матрасы, непроницаемых для пылевых клещей) эффективны, хотя их можно использовать в некоторых случаях.

Существует мало доказательств, что какая-либо дополнительная или альтернативная терапия эффективна. Родители должны быть осведомлены о пагубном влиянии курения в доме. Хотя зарядка улучшает общую физическую форму, нет доказательств, что физкультура улучшает течение астмы как болезни. Психологическая помощь может быть полезна при тяжёлой хронической астме.

Астма физического напряжения. Некоторые приступы астмы у детей бывают вызваны только значительной физической нагрузкой. При соответствующем лечении астма не должна ограничивать физическую активность, и многие известные спортсмены имеют астму.

В большинстве случаев достаточно принять непосредственно перед нагрузкой бронходилататор — b2-агонист короткого действия, но если у больного выраженные симптомы, лучшую защиту обеспечит приём b2-агонистов длительного действия в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами.

Ступенчатый подход к лечению астмы

Это рациональная ступенчатая последовательность лечения. Терапия зависит от частоты, тяжести симптомов и реакции на лечение. Цель предпринимаемых мероприятий — получить контроль над симптомами, а затем спуститься на одну ступень в лечении в течение следующих нескольких месяце.

Ступень 1. Лёгкая интермиттирующая астма:
— Ингаляционные b2-агонисты короткого действия по мере необходимости
— Дети грудного и раннего возраста — рассмотреть применение ипратропия бромида в ингаляциях

Ступень 2. Приходится выполнять 3 и более ингаляций b2-агонистов в неделю — регулярная превентивная терапия:
— Добавить ингаляционный глюкокортикоид
— Начать с дозы, соответствующей тяжести заболевания

Ступень 3. Плохой контроль симптомов с помощью ингаляционных глюкокортикоидов в обычных дозах — дополнительная терапия:
• добавить ингаляционные b2-агонисты длительного действия
• оценить контроль проявлений астмы:
— хорошая реакция на b2-агонисты длительного действия — продолжить терапию
— улучшение, но контроль неполный — увеличить дозу ингаляционных глюкокортикоидов
— нет реакции на b2-агонисты длительного действия — прекратить приём

У детей младше 2 лет следует рассмотреть возможность направления к детскому пульмонологу

Ступень 4. Постоянно недостаточный контроль проявлений болезни:
Рассмотреть следующие варианты:
• увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов до очень высокой или максимальной
• добавление четвёртого препарата, например антагониста лейкотриеновых рецепторов, медленно высвобождающегося теофиллина, b2-агониста в таблетированной форме

Ступень 5. Постоянное частое использование пероральных стероидов (глюкокортикоидов):
— Ежедневный приём пероральных глюкокортикоидов в минимальных дозах для достаточного контроля
— Обращение к специализированной терапии — могут понадобиться иммуносупрессивная терапия и психологическая помощь

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Терапия бронхиальной астмы у детей

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Терапия бронхиальной астмы у детей

Проводимая при бронхиальной астме терапия направлена на восстановление бронхиальной проходимости, достижение устойчивой ремиссии и максимального улучшения легочных функций и обеспечение нормального развития ребенка. Это может быть достигнуто в результате проведения комплекса мер, включающих повышение уровня знаний родителей и пациентов о проявлениях и возможности лечения бронхиальной астмы, осуществления контроля над течением болезни путем элиминации триггерных факторов, проведения фармакотерапии и аллергенспецифической иммунотерапии [1,2].

Образовательные программы для родителей и детей

Родители детей, страдающих бронхиальной астмой, недостаточно информированы о механизмах развития, проявлениях этого заболевания и существующих подходах к его лечению, что иногда является причиной их малой активности при реализации терапевтических программ. Повышение уровня знаний родителей и детей может способствовать повышению эффективности лечения детей с астмой. Образовательные программы для членов семьи включают освещение таких вопросов, как природа бронхиальной астмы, факторы, провоцирующие обострение болезни, способы применения и возможные побочные эффекты используемых лекарственных средств. Родителям разъясняют, какие лекарственные средства применяются для снятия приступа бронхиальной астмы и для предупреждения последующих обострений болезни, в каких случаях пациенты с бронхиальной астмой нуждаются в госпитализации и где они могут получить неотложную и специализированную помощь.

Контроль над окружающей больного средой

Профилактические меры направлены на уменьшение экспозиции к причинно-значимым аллергенам, предупреждение воздействия других неспецифических факторов, вызывающих обострение болезни. Существенное значение имеет устранение домашних животных из жилых помещений, прекращение курения в семье, осуществление мер, направленных на снижение концентрации аэроаллергенов в квартире. Обнаружение связи обострений бронхиальной астмы с употреблением определенных пищевых продуктов требует назначения элиминационной диеты. При выявлении лекарственной аллергии необходимо исключить применение медикаментов, вызвавших развитие побочных явлений.

Терапия острой бронхиальной астмы

Лечение острой бронхиальной астмы проводится с учетом тяжести обострения болезни, оценку которого проводят на основе осмотра, исследования легочных функций, рентгенологического обследования, исследования состава газов крови (при тяжелых обострениях астмы).

Объективную информацию о выраженности обструкции бронхов дает определение ПСВ (пиковой скорости выдоха), снижение которой при бронхиальной астме находится в прямой корреляционной зависимости от тяжести возникшего приступа. Величина ПСВ в переделах от 50 до 80% от должных значений свидетельствует об умеренно выраженных или легких нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели ПСВ менее 50% от должных величин указывают на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы.

Достаточно информативным в оценке состояния больного может быть определение насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови до уровня менее 92% свидетельствует о наличии у пациента тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение рентгенологического исследования легких, позволяющего выявить ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс в легких.

Для устранения приступа бронхиальной астмы наиболее эффективны ингаляционные бета2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) [3]. Купирование приступа начинают с назначения препаратов этой группы бронхоспазмолитиков. Ингаляционные бета2-адреномиметики обладают мощной бронхоспазмолитической активностью и обеспечивают развитие терапевтического эффекта уже через 10-20 мин. после применения. Симпатомиметические препараты могут вводиться с помощью дозированных ингаляторов, дающих возможность строго контролировать дозу аэрозоля. Можно использовать ингаляторы для введения сухой пудры бронхоспазмолитика, небулайзеры для ингаляционного введения жидких симптоматических лекарственных средств (фенотерол, сальбутамол). Введение бета2-адреномиметиков в виде дозированных аэрозолей наиболее эффективно у детей старше 7 лет, способных в полной мере овладеть техникой их применения. У детей младшего и дошкольного возраста лечение дозированными аэрозолями осуществляют с помощью спейсера. Введение растворов бета2-адреномиметиков при помощи небулайзеров чаще применяют у детей младшего возраста и у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, когда из-за тяжести состояния они не могут осуществлять ингалирование препарата.

Читайте также:  Ксефокам действенное обезболивание при травмах и заболеваниях

Для купирования приступа бронхиальной астмы обычно назначают 2 ингаляции дозированного аэрозоля с одним из бета2-адреномиметиков с интервалом в 2 минуты. Проведение ингаляции может полностью купировать приступ бронхиальной астмы или значительно уменьшить его проявления. В случаях неполного исчезновения симптомов бронхиальной обструкции ингаляции препарата осуществляют каждые 4-6 часов до полного восстановления бронхиальной проходимости.

При недостаточности терапевтического эффекта от применения ингаляционных бета2-адреномиметиков одновременно с ними может быть назначен эуфиллин внутрь в дозе 4 мг/кг массы тела 4 раза в день. Эффективным может быть применение бронхоспазмолитического препарата беродуал, содержащего фенотерол и ипратропия бромид. Проведение терапии беродуалом у детей раннего возраста и у пациентов с тяжелым приступом бронхиальной астмы целесообразно осуществлять с помощью небулайзера. Для купирования нетяжелых приступов бронхиальной астмы возможно пероральное применение симпатомиметиков (сальбутамол, тербуталин, кленбутерол), а также эуфиллина.

При тяжелых приступах бронхиальной астмы осуществляют небулайзерную терапию ингаляционными бета2-адреномиметиками или беродуалом в комбинации с небулайзерной терапией суспензией будесонида (пульмикорт) в дозе 250-500 мкг 2 раза в день. Больным, у которых указанная терапия недостаточно эффективна, внутримышечно вводят глюкокортикостероиды. Преднизолон или метилпреднизолон назначают из расчета 1-2 мг/кг, гидрокортизон в дозе 5-7 мг/кг массы тела. Более эффективным может быть введение бетаметазона (целестон) в дозе до 3,5 мг или триамцинолона в дозе 0,3 мг/кг массы тела.

При развивающемся астматическом состоянии каждые 4 часа назначают небулайзерную терапию бета2-адреномиметиками или беродуалом, проводят небулайзерную терапию будесонидом, вводят глюкокортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон в дозе 2 мг/кг для первого введения и 2 мг/кг в сутки для последующего, или гидрокортизон в дозе 7 мг/кг для первого и 7 мг/кг в сутки для последующего введения, или дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг для первого и 0,3 мг/кг в сутки для последующего введения). При неэффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками проводят инфузионную терапию эуфиллином. Нагрузочную дозу препарата (5-7 мг/кг) вводят внутривенно капельно в течение 20 мин., в последующем используют постоянную инфузию: детям при массе тела менее 10 кг в дозе 0,65 мг/кг каждый час и детям при массе тела более 10 кг в дозе 0,9 мг/кг каждый час до выведения больного из астматического состояния. Нагрузочная доза эуфиллина не вводится, если до назначения инфузионной терапии эуфиллином больному проводилось лечение препаратами метилксантинового ряда. Длительную инфузионную терапию эуфиллином целесообразно проводить под контролем определения концентрации теофиллина в сыворотке крови, что позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации основного действующего вещества в крови и избегать побочных явлений. При развитии тяжелого обострения бронхиальной астмы может быть проведен короткий (в течение 3-7 дней) курс пероральной терапии преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг в сутки.

При возникновении выраженной дыхательной недостаточности, характеризующейся вовлечением в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры, появлением парадоксального пульса, гиперинфляции грудной клетки, проводят более частые (каждый час) ингаляции бета2-адреномиметиков; при быстром нарастании дыхательной недостаточности ингаляции этих препаратов осуществляют троекратно через каждые 15-20 мин. или вводят подкожно адреналин в дозе 0,01 мг/кг (но не более 0,3 мл) троекратно с интервалом между введением 15-20 мин., одновременно проводят кислородотерапию. В случаях неэффективности указанного лечения и развития угрозы асфиксии больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

В период обострения бронхиальной астмы улучшению дренажной функции легких способствует назначение препаратов бромгексина, отваров термопсиса и ипекакуаны. Отхождению мокроты у больных астмой содействует также достаточное поступление жидкости в виде питья. При развитии бактериальной инфекции в легких проводится антибиотикотерапия.

Противовоспалительная базисная терапия

Целями противорецидивной терапии являются достижение клинической ремиссии болезни с максимальным улучшением легочных функций и повышение качества жизни. Основу превентивной терапии астмы у детей составляет противовоспалительная терапия, проведение которой позволяет снизить бронхиальную гиперактивность. Противовоспалительной активностью обладают кромоглициевая кислота (интал), недокромил натрия (тайлед), ингаляционные глюкокортикостероиды.

У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится назначением кромонов (кромоглициевой кислоты или недокромила натрия) и подключением, в случае необходимости, ингаляционных бета2-адреномиметиков короткого действия при возникновении симптомов болезни. Лечение кромоглициевой кислотой (ингаляции пудры интала или аэрозоля) проводят в течение 3-6 мес., возможно введение растворов этого препарата (кромогексал) через небулайзер. Лечение кромонами рассматривается как терапия первой линии у детей с легким течением бронхиальной астмы.

С назначения кромонов начинают противорецидивную терапию и у детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы. В случае возникновения у таких больных симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия. Для предупреждения ночных приступов бронхиальной астмы таким больным могут быть назначены пероральные лекарственные формы теофиллина с медленным высвобождением (теопэк, теотард, неотеопэк и др.); дюрантные препараты теофиллина назначают в суточной дозе 12-16 мг/кг массы тела в 2 приема. При недостаточной эффективности указанной терапии больным со среднетяжелой бронхиальной астмой в комплекс проводимых лечебных мероприятий могут быть введены антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст натрия, монтелукаст натрия). Зафирлукаст натрия (аколат) применяют у детей старше 12 лет, по 20 мг 2 раза в день. Монтелукаст натрия (сингуляр) назначается 1 раз в день: детям от 6 до 14 лет по 5 мг, подросткам старше 15 лет по 10 мг. При среднетяжелой бронхиальной астме и неэффективности нестероидной противовоспалительной терапии больным показаны ингаляционные глюкокортикостероиды: беклометазона дипропионат (бекотид), будесонид (пульмикорт), флутиказона пропионат (фликсотид). Для стабилизации состояния пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы обычно достаточно назначения средних суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов. Так, средняя суточная доза беклометазона для этой группы больных колеблется от 400 до 800 мкг. Присоединение терапии ингаляционными глюкокортикостероидами в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести. Увеличению поступления ингаляционных глюкокортикостероидов в легкие способствует применение спейсеров. Их использование уменьшает частоту развития кандидозной инфекции в глотке и гортани, возникающей иногда как осложнение при лечении этими препаратами. Продолжительность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами должна быть не менее 3-6 месяцев. При комбинированном лечении ингаляционными глюкокортикостероидами с дюрантными бета2-адреномиметиками достигается более высокий терапевтический эффект. Назначение комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды и бета2-симпатомиметики продленного действия, например, серетида (флутиказон+сальметерол) или симбикорта (будесонид+формотерол) позволяет проводить лечение более низкими дозами глюкокортикостероидов и уменьшить риск возникновения возможных побочных явлений при лечении ими.

У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы лечение ингаляционными глюкокортикостероидами может быть начато с назначения высоких доз, например беклометазона дипропионата в суточной дозе 800-1200 мкг. Наиболее высокой противовоспалительной активностью обладают такие ингаляционные глюкокортикостероиды, как флутиказона пропионат и будесонид. Продолжительное, до 6 мес., применение ингаляционных глюкокортикостероидов позволяет стабилизировать состояние у большинства больных с тяжелым течением астмы. При достижении ремиссии дозу препаратов постепенно снижают до поддерживающей и продолжают лечение. При назначении детям с тяжелым течением бронхиальной астмы высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, клинической ремиссии удается достичь несколько быстрее, нежели при назначении средних доз, однако при последующем продолжении лечения не выявляется различий в течении болезни у детей, получавших высокие и средние дозы этих препаратов. У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы продолжительность непрерывного лечения ингаляционными глюкокортикостероидами должна быть не менее 6 мес. У больных с гормонозависимой бронхиальной астмой применение ингаляционных глюкокортикостероидов позволяет либо отменить поддерживающую дозу системных глюкокортикостероидов, либо уменьшить ее. При необходимости лечение ингаляционными глюкокортикостероидами может проводиться в течение 1-2 лет и более. Для лечения бронхиальной астмы тяжелого течения наиболее часто используются комбинированные препараты, содержащие флутиказон и сальметерол, а так же будесонид и формотерол. В случае необходимости в терапию детей с тяжелой астмой могут быть включены антагонисты лейкотриеновых рецепторов и дюрантные теофиллины. Применение этих препаратов позволяет повысить эффективность проводимого лечения.

В таблицах 1 и 2 представлены основные терапевтические мероприятия при бронхиальной астме различной степени тяжести у детей 5 лет и старше.

Объем основных терапевтических мероприятий при бронхиальной астме различной степени тяжести у детей младше 5 лет

Бета 2 агонисты при бронхиальной астме препараты

Н.П. Княжеская

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Бронхолитики занимают одно из центральных мест в фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Все новые лекарственные средства, предложенные в последние годы, – это препараты с бронхолитическим действием (?2-агонисты длительного действия, муколитики длительного действия, селективные ингибиторы фосфодиэстеразы). Около 40 % больных ХОБЛ применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов заболевания, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке. Индакатерол – новый представитель класса ?2-агонистов с быстрым и ультрадлительным действием. Основной особенностью препарата является его крайне высокое сродство с липидными рафтами мембраны клетки. Задерживаясь в них, индакатерол способен действовать 24 часа, тем самым позволяя использовать его один раз в сутки. Кроме того, индакатерол отличается высокой кардиобезопасностью.

Читайте также:  Невроз глотки и гортани

Актуальность

Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) следует рассматривать как чрезвычайно серьезную социальную и медицинскую проблему, остающуюся неразрешенной. ХОБЛ – одна из самых распространенных болезней. Важно отметить, что число пациентов с ХОБЛ значительно выше, чем зарегистрировано в лечебных учреждениях. Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире этим заболеванием страдают 210 млн человек, в России – более
16 млн (число зарегистрированных пациентов чуть более 2 млн), причем заболеваемость и смертность от этой патологии продолжают увеличиваться [1]. Эксперты ВОЗ считают, что ХОБЛ является одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. На долю ХОБЛ приходится примерно 5 % от общего числа смертей: в 2005 г. на земном шаре более 3 млн человек скончались от ХОБЛ [2, 3]. По прогнозам Исследования глобального ущерба от заболеваний, ХОБЛ, по числу смертей занимавшая 6-е место в 1990 г., к 2020 г. станет 3-й среди причин смертности [1, 2, 4].

Лечение пациентов с ХОБЛ требует существенных затрат со стороны системы здравоохранения и общества в целом. Например, в странах Евросоюза среди болезней органов дыхания ХОБЛ занимает 1-е место по числу потерянных рабочих дней. Потери производительности труда, обусловленные обострениями ХОБЛ, оцениваются в 28,5 млрд евро в год [6, 7]. Экономическое бремя ХОБЛ затрагивает государство и общество, больного и его семью.

Наиболее важным фактором в формировании болезни рассматривают развитие выраженных морфофункциональных изменений легких, вызванных в первую очередь курением табака. Патологический процесс при ХОБЛ заключается в воспалении в стенке бронхиального дерева, паренхиме легких и легочных сосудах, что проводит к необратимым изменениям, которые объясняют меньшую эффективность лечения. Кроме того, для этой патологии характерны системные эффекты,
подход к коррекции которых отличается от такового при других заболеваниях легких [2, 8].

В связи с актуальностью проблем ХОБЛ международное медицинское сообщество разработало документ “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких”, в котором даны определение, принципы диагностики, лечения и профилактики
болезни. Основные факторы, которые позволяют установить диагноз ХОБЛ, – наличие экзогенного ингаляционного воздействия, в подавляющем большинстве случаев – курение; возможны присутствие кашля и выделение мокроты, на определенном этапе – появление и прогрессирование одышки, а также снижение скорости воздушного потока, которые определяются при исследовании функции легких.

К сожалению, ХОБЛ диагностируется в основном на поздних стадиях болезни. Пациенты с ХОБЛ долгое
время считают себя здоровыми людьми, а симптомы кашля, отделения мокроты и появление одышки при физической нагрузке (ранние стации заболевания) объясняют какими-то другими причинами.

Приведем некоторые статистические данные:
• распространенность ХОБЛ в мире среди лиц старше 40 лет – до 10 %;

• на 2002 г. в мире насчитывалось около 600 млн больных ХОБЛ;
• ХОБЛ часто не диагностируется – в Европе и США выявляется только 25–30 % случаев заболевания;
• более 16 млн россиян страдают ХОБЛ;
• распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается, причем среди женщин гораздо быстрее, чем среди мужчин;
• ХОБЛ – четвертая по распространенности причина смерти после сердечно-сосудистой патоло-
гии, рака легкого и церебральнососудистых заболеваний;
• ХОБЛ – единственная из лидирующих причин смерти, распространенность которой увеличивается;
• в 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах;
• ежегодно от ХОБЛ умирают 200 тыс. человек в Европе и 2,74 млн – в мире (2000);
• к 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн смертей в год.

Патогенез ХОБЛВ патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:
• воспалительный процесс;
• дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких;
• окислительный стресс.

Хотя выделяют такие факторы риска, как производственные ингаляционные вредности, загрязнение воздуха атмосферы и внутри жилищ, рецидивирующая инфекция респираторного тракта, низкий социально-экономический уровень, генетическая предрасположенность, гиперреактивность дыхательных путей, нарушение роста и развития легких, основной причиной развития ХОБЛ является курение [9].

Врачи любой специальности должны учитывать анамнез курения, который рассчитывается в единицах “пачки/лет”. Общее количество пачек/лет равно: число выкуриваемых в день сигарет разделить на 20 (условная пачка содержит 20 сигарет), а затем умножить на число лет курения. В том случае если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, пациент считается “безусловным курильщиком”. Если он превышает 25 пачек/лет, больной может быть отнесен к “злостным курильщикам”. “Бывшим курильщиком” пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более, причем для этой категории пациентов также следует рассчитывать анамнез курения [8]. По рекомендациям ВОЗ, необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ является подсчет индекса курящего человека: число выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12 месяцев в году. Если эта величина превышает 160, курение для данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. Людей, которые имеют индекс выше 200, специалисты относят к злостным курильщикам. Причем чем выше индекс курения, тем выше риск развития ХОБЛ [2, 8].

Табачный дым является мощным источником оксидантов, содержит огромное количество различных органических высокореактивных радикалов на одну затяжку, в числе которых гидроксильный радикал, оксид азота (NO) и пероксид водорода. Курящий человек во время курения постоянно подвергается оксидативному стрессу, образующиеся активные формы кислорода поступают в легкие с сигаретным дымом, а также образуются непосредственно в легких воспалительными клетками (макрофагами,
лимфоцитами, нейтрофилами и тучными клетками). Оксиданты инактивируют ингибиторы протеаз, повышается активность эластазы, которая повреждает органы дыхания, разрушая эластин, белки экстрацеллюлярной мембраны и сурфактанта. Таким образом, оксиданты формируют дисбаланс
в системе протеолиз–антипротеолиз. Оксидативный стресс приводит к необратимым повреждениям структур паренхимы легких и дыхательных путей (рис. 1), нарушает местный иммунный ответ [10–13].

Перестройка легких при ХОБЛ

Компьютерная томография (КТ) позволяет измерять плотность легочной ткани. При эмфиземе плотность легкого снижается, и это можно наблюдать в виде областей низкой плотности при
КТ-сканировании. Количественную оценку полученных результатов можно проводить посредством измерения частоты распределения величин плотности каждого элемента картинки (рис. 2). КТ может быть полезной при идентификации эмфиземы, т. к. позволяет точно оценить размер и число булл и сопутствующих бронхоэктазов [14].

Типичные изменения на КТ при ХОБЛ

Следует особо отметить, что действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Это приводит к еще бóльшему ограничению физической нагрузки для больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога. Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск переломов и снижения
плотности костной ткани в связи с пожилым возрастом, курением и сниженным уровнем физических нагрузок.

К сожалению, Россия находится на 1-м месте в мире по потреблению табака на душу населения и по темпам роста табакокурения [15], а это означает, что заболеваемость ХОБЛ в России будет увеличиваться или по крайней мере оставаться на высоком уровне. А.Г. Чучалин констатирует, что в
нашей стране данное заболевание протекает со значительным снижением качества жизни, а средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ существенно меньше, чем в развитыхстранах [16].

Классификация ХОБЛ

Степень выраженности различных изменений отличается у разных пациентов. В связи с этим выделяют преимущественно эмфизематозный тип ХОБЛ, когда в клинической картине на первый план выступает эмфизема – и изнурительная одышка, и бронхитический тип, характеризующийся преимущественными признаками поражения бронхиального дерева с соответствующими клиническими проявлениями: бронхиальной обструкцией, кашлем, мокротой.

Весьма важна классификация по степени тяжести, определяющей тактику лечения ХОБЛ [2]. Ранее различали риск развития ХОБЛ как стадию заболевания 0, но в последних вариантах GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) отказались от этой стадии. Врачам следует знать, что
значения ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) являются постбронходилатационными, т. е. степень тяжести оценивается по показателям бронхиальной проходимости после ингаляции бронходилататоров. Классификация ХОБЛ по степени тяжести основана на наличии следующих факторов:

Стадия I. Легкая:
• ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 70 % от должного;
• ОФВ1 более 80 % от должного;
• наличие или отсутствие хронических симптомов (кашля, мокроты).

ОФВ1 остается в пределах среднестатистической нормы, а отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ становится ниже 70 % от должной величины. Этот показатель отражает раннее проявление бронхиальной обструкции, которая выявляется с помощью спирометрии. Он характеризует изменение структуры выдоха, т. е. 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает объем, соответствующий среднестатистической
норме, однако показатель отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ снижается до 70 % от нормы, что выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.

Стадия II. Средняя:
• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного;
• ОФВ1 менее 80 % от должного;
• наличие или отсутствие хронических симптомов (кашля, мокроты, одышки).
Стадия III. Тяжелая:
• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должно-
го;
• ОФВ1 менее 50 % от должного;
• наличие или отсутствие хронических симптомов (кашля, мокроты, одышки).
Стадия IV. Крайне тяжелая:
• ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного;
• ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.

Читайте также:  Что такое бронхоспазм

ХОБЛ возникает, протекает и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. За это время воспаление в бронхах приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям.

Лечение ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ складывается в основном из применения бронхолитиков различного типа и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Объем терапии зависит от степени тяжести заболевания. При всех стадиях рекомендуют отказ от курения, противогриппозную вакцинацию и исключение других факторов риска, но наиважнейшее значение имеет отказ от курения. При легком течении болезни рекомендованы короткодействующие бронхолитики по потребности, при среднетяжелом – добавляют регулярное лечение одним бронхолитиком длительного действия или более, а также осуществляют реабилитационные мероприятия. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, повторяющихся обострениях помимо перечисленного выше назначают ИГКС. Кроме того, при крайне тяжелом течении рассматривают вопрос о назначении кислородотерапии и проведении операции объемного уменьшения легкого или трансплантации легких. Достаточных доказательств эффективности других препаратов при плановом лечении ХОБЛ, в т. ч. муколитических средств, не получено. Однако имеются указания на то, что длительное применение N-ацетилцистеина приводит к снижению частоты обострений.

Важно, что на всех стадиях ХОБЛ следует мотивировать пациентов к отказу от курения. По мнению ВОЗ, “прекращение курения – самый важный шаг в направлении уменьшения риска для здоровья. Исследования показали, что 75–80 % курильщиков хотят бросить курить, причем треть из них делали по крайней мере три серьезные попытки прекратить курение. ВОЗ призывает правительства, сообще-
ства, организации, школы, семьи и отдельных граждан помочь нынешним курильщикам бросить курить” [17].

По данным исследований, средства, вложенные в антитабачные кампании, оправдывают себя увеличением продолжительности жизни.

Антитабачные мероприятия включают:
• использование накожных аппликаторов в качестве никотинзамещающей терапии;
• консультации врачей и других медицинских работников;
• групповые программы и программы самопомощи;
• формирование общественного мнения в пользу отказа от курения.

Бронхолитики

Бронхолитики занимают одно из центральных мест в фармакотерапии ХОБЛ. Все новые лекарственные средства, предложенные в последние годы, –это препараты с бронхолитическим действием (β2-агонисты длительного действия, тиотропия бромид, селективные ингибиторы фосфодиэстеразы). Приблизительно 40 % больных ХОБЛ применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность
одышки и других симптомов заболевания, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирования заболевания и не влияет на прогноз (уровень доказательности В). Таким образом, терапия бронхолитиками больных ХОБЛ носит прежде всего симптоматический характер (уровень доказательности А).

На сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по выбору отдельных групп бронхолитиков для регулярной терапии больных ХОБЛ в стабильном состоянии. Эксперты, принимавшие участие в создании программы GOLD, считают, что выбор между β2-агонистами, М-холиноблокаторами и теофиллином должен проводиться индивидуально с учетом доступности этих лекарственных средств, индивидуальных особенностей ответа на лечение и риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР). В целом для лечения ХОБЛ могут использоваться бронхолитики всех фармакологических групп (уровень доказательности А).

Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ:
• легкое течение ХОБЛ – бронхолитики короткого действия по потребности;
• умеренное и тяжелое течение ХОБЛ – постоянный прием длительно действующих бронхолитиков (одного или нескольких).

Бета-2-агонисты длительного действия. Эксперты GOLD рекомендуют применять длительно действующие β2-агонисты (ДДБА) при умеренном и тяжелом течении ХОБЛ [2]. Это положение подтверждено многими клиническими исследованиями (уровень доказательности А). В рандомизированных контролируемых исследованиях показана способность этих препаратов влиять как на динамикусимптомов, так и на качество жизни больных ХОБЛ. Пролонгированныеβ2-агонисты (формотерол и салмеретол) не только характеризуются значительной продолжительностью действия, но и высокоселективны в отношении β2-адренорецепторов [18]. Они стали необходимым компонентом фармакотерапии как бронхиальной астмы (вместе с ИГКС), так и ХОБЛ. Наиболее часто в клинической
практике применяется препарат формотерол. Салметерол в нашей стране в основном представлен как компонент комбинированного препарата Серетид. В настоящее время формотерол широко применяется в терапии ХОБЛ начиная со II стадии. Показано, что он обеспечивает длительную бронходилатацию, сочетая быстрое облегчение дыхания и продолжительный контроль бронхиальной проходимости как при обратимой, так и при частично обратимой обструкции. Обладая свойством улучшать мукоцилиарный транспорт и противоотечным действием, препарат используется и пациентами с необратимой обструкцией [19]. Больные ХОБЛ отмечают хорошую переносимость и эффективность лечения (по данным анкетирования качества жизни). Пациенты с ХОБЛ – как правило, люди среднего и пожилого возраста, в связи с чем особое значение приобретает высокая кардиоваскулярная безопасность формотерола [20]. В клинических исследованиях отмечено редкое прекращение терапии формотеролом по причине нежелательных явлений или низкой эффективности
терапии. Немаловажным аспектом является также повышение приверженности терапии.

Несмотря на то что β2-агонисты являются высокоселективными препаратами и их активность в основном связана со стимуляцией β2-рецепторов бронхов, превышение дозы может вызывать отрицательные реакции со стороны других органов и систем. Поскольку β2-рецепторы можно обнаружить в различных тканях, например в левом желудочке, правом предсердии, где они составляют 26 % всех рецепторов, их повышенная стимуляция может вызывать тахикардию, ишемию миокарда и даже нарушение ритма вплоть до трепетания предсердий. Стимуляция β2-рецепторов в сосудах также вызывает тахикардию в ответ на снижение диастолического давления.

Метаболические изменения, такие как гипокалиемия, могут приводить к увеличению интервала QT,
что в свою очередь предрасполагает к развитию сердечной аритмии. Стимуляция β2-рецепторов скелетной мускулатуры вызывает тремор. Больным сахарным диабетом рекомендуется дополнительный контроль гликемии. Эти побочные эффекты характерны для всех β2-агонистов, как пролонгированных, так и короткодействующих, но они встречаются достаточно редко. Поскольку больные бронхиальной астмой, особенно с ХОБЛ, имеют изменения со стороны не только органов дыхания, но и других органов и систем, особенно сердца, скелетной мускулатуры и сосудов, контроль безопасности β2-агонистов должен включать анализ данных электрокардиографии, в первую очередь интервала QT, а также уровень калия и глюкозы в сыворотке крови. Это особенно важно учитывать пациентам ХОБЛ, которые превышают рекомендованные дозы и используют β2-агонисты бесконтрольно.

Поэтому всегда существовала и существует потребность в создании новых эффективных и безопас-
ных препаратов. Лечение пациентов с ХОБЛ является сложной задачей. Бронхолитики являются основой терапии ХОБЛ.

Литература

1. Чучалин А.Г. и др. Практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике ХОБЛ. М., 2005.
2. Global Initiative for Chronic Оbstructive Lung Disease. 2009. www.goldcopd.org.3. European Lung Foundation. COPD Burden in Europe. 2009 www.european-lungfoundation.org.
4. Лещенко И.В. Ключевые вопросы ранней терапии хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum 2008. Т. 10. № 10.
5. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic Obstructive Lung Disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006;27(1):188–207.
6. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498–504.
7. Архипов В.В. Фармакоэкономический подход к терапии хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum 2010. Т.12. № 3.
8. Респираторная Медицина. Руководство / Под редакцией А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 626 с.
9. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP and The Lung Health Study Research Group. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675–79.
10. Чучалин А.Г. Система оксиданты и антиоксиданты и пути коррекции // Пульмунология 2004. № 4. С. 111–15.
11. Соодаева С.К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2000. № 5. С. 27–31.
12. Rytila P, Rehn T, Ilumets H, et al. Increased oxidative stress in asymptomatic current chronic smokers and GOLD stage 0 COPD. Respir Res 2006;28(7):69.
13. Yigla M, Berkovich Y, Nagler RM. Oxidative stress indices in COPD-Broncho-alveolar lavage and salivary analysis. Arch Oral Biol 2007;52(1):36–43.
14. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995;8:1398–20.
15. Пресс-выпуск ВЦИОМ № 1234 от 29 мая 2009 г.
16. Чучалин А.Г. и др. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования ИКАР-ХОБЛ //Пульмонология 2004. № 1. С. 93–102.
17. www.who.int/entity/mediacentre/news/releases/2007/pr47/ru/-44k18. Anderson GP. Formoterol: pharmacology, molecular basis of agonism, and mechanism of long duration of highly potent and selective
agonist bronchodilatator. Life Sci 1993.
19. Dahl R, Greefhost LARM, Nowak D, et al. Inhaled formoterol dry in cronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:778–84.
20. Сazzola M, et al. Cardiac effects of formoterol and salmeterol in patients suffering from COPD with preexisting cardiac arrhythmias and hypoxemia. Chest 1998;114(2):411–15.

Об авторах / Для корреспонденции

Княжеская Надежда Павловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ. e-mail: kniajeskaia@mail.ru

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.