Главная » Статьи » Синдром перекреста бронхиальной астмы и хобл

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хобл

ИКЧ — индекс курящего человека

ИМТ — индекс массы тела

ИПЛ — индекс пачка-лет

КДБА — короткодействующие β2-агонисты

ОЕЛ — общая емкость легких

ООЛ — остаточный объем легких

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

СДП — сопротивление дыхательных путей

СДПвд. — СДП на вдохе

СДПвыд. — СДП на выдохе

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФОЕЛ — функциональная остаточная емкость легких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ACOS-синдром (asthma — COPD overlap syndromе) — синдром перекрывания БА — ХОБЛ

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных заболевания респираторной системы, наиболее часто встречающихся в клинической практике [1]. Для данных нозологий характерно наличие обструкции бронхов, хронического воспаления и ремоделирования дыхательных путей, что может быть обусловлено генетическими совпадениями и общими механизмами [2]. Указанные сходства позволяют рассматривать определенный фенотип, объединяющий в себе признаки БА и ХОБЛ, для обозначения которого в последние годы используют термин ACOS-синдром (asthma — COPD overlap syndromе — синдром перекрывания БА — ХОБЛ).

Согласно определению «ACOS-синдром характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с БА и с ХОБЛ» [3]. Прогрессирующее ухудшение функции легких при overlap-синдроме обусловливает выраженность клинической симптоматики, наряду с которой отмечается снижение качества и продолжительности жизни больных данной категории [4]. Именно поэтому пациенты с ACOS-синдромом нуждаются в интенсивном использовании ресурсов здравоохранения и назначении персонифицированной фармакотерапии [5]. Оценка выраженности респираторных нарушений с учетом клинической картины у больных БА, ХОБЛ с ACOS-синдромом является обязательной. «Золотым стандартом» диагностики служит спирометрия, показатели которой лучше воспроизводятся и стандартизируются. Однако скоростные параметры лишь косвенно характеризуют проходимость бронхов, поскольку ее снижение может быть обусловлено действием внелегочных причин. Кроме того, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) как показатель тяжести заболевания имеет слабую корреляцию с клиническими параметрами, структурными изменениями легочной паренхимы [6]. Именно поэтому необходимо применение дополнительных диагностических методик, в частности бодиплетизмографии (БПГ), позволяющих оценить сопротивление бронхов, воздухонаполненность, эластические свойства легких [7]. Комплексное изучение респираторных показателей во взаимосвязи с клиническими особенностями будет способствовать пониманию патофизиологических изменений дыхательной системы и позволит упростить дифференциальную диагностику бронхообструктивных заболеваний.

Цель работы: изучить клинико-функциональные параметры у больных с ACOS-синдромом по сравнению с пациентами, страдающими ХОБЛ и БА.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 129 человек, которых разделили на 3 группы. В 1-ю группу включен 51 пациент с ACOS-синдромом, 2-ю группу составили 38 больных БА тяжелого течения, в 3-ю группу вошли 40 пациентов с ХОБЛ тяжелого течения. Контрольную группу составили 40 респондентов в возрасте 48 (42; 58) лет, среди которых 20 женщин и 20 мужчин.

Группы были сопоставимы по возрасту (табл. 1). Таблица 1. Основные клинико-анамнестические данные обследованных больных Примечание. Здесь и далее: данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль) или абсолютного числа больных (%). Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи непараметрического критерия χ 2 , значимость различий при исследовании количественных показателей между исследуемыми группами — с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни. ИМТ — индекс массы тела. В 1-й и 2-й группах преобладали женщины (84,3 и 57% соответственно), среди пациентов 3-й группы чаще встречались мужчины (92,5%; рр=0,652). У больных ХОБЛ давность заболевания оказалась наименьшей и составила 3 (2; 5) года (ррр

Критерии исключения: БА легкой и средней степени тяжести; ХОБЛ соответствующий спирометрическому классу GOLD I, II и IV; наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульт, транзиторные ишемические атаки), заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность II и III стадии); злокачественные новообразования; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; беременность и кормление грудью у женщин; сахарный диабет.

В настоящий момент ACOS-синдром может быть диагностирован при наличии 3 признаков, характерных для БА, и 3 признаков, характерных для ХОБЛ [3].

Признаки, характерные для БА: возраст начала заболевания моложе 20 лет; проявления гиперреактивности (симптомы варьируют по минутам, часам и дням); ухудшение ночью или в ранние утренние часы; симптомы появляются во время нагрузки, эмоций, контакта с аллергеном; вариабельные ограничения воздушного потока; нормальная функция легких между симптомами; ранее диагностировалась БА; отягощенная по БА или другим атопическим заболеваниям наследственность; течение заболевания характеризуется отсутствием прогрессирования симптомов или наличием сезонной вариабельности; возможно спонтанное улучшение или быстрый эффект на бронхолитики или в течение нескольких недель в ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС); нормальная рентгенологическая картина.

Признаки характерные для ХОБЛ: возраст дебюта заболевания старше 40 лет; персистирование симптомов, несмотря на лечение; наличие «хороших и плохих» дней, на фоне ежедневных симптомов; хронический кашель с мокротой, обычно предшествующие одышке и не связанные с триггерами; персистирующее ограничения воздушного потока; сниженная функция легких между симптомами; ранее диагностировалась ХОБЛ; интенсивное воздействие факторов риска (курение, органическое топливо); медленное прогрессирование симптомов (год от года); ограниченное облегчение от короткодействующих бронхолитиков; рентгенологически определяемая избыточная воздушность легочной ткани.

Диагноз БА верифицирован у больных, имеющих менее 3 признаков ХОБЛ.

Исследование открытое, сравнительное проспективное с периодом наблюдения 52 нед. Всем пациентам проводили клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физическое обследование, оценку симптомов заболевания.

Функциональное состояние респираторной системы оценивали c помощью методов спирометрии с бронходилатационным тестом (400 мкг сальбутамола) и БПГ. Исследование выполняли на установке фирмы «Master Screen E. Jaeger» (Германия) с соблюдением всех требований стандартизации методических приемов. Оценку результатов проводили на основе общепринятых критериев определения степени отклонения от должной величины в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации легочных функциональных тестов.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы Statistica версии 7,0. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (25-й процентиль; 75-й процентиль). Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами (процентами). При сравнительном анализе групп по количественным признакам использовали непараметрический критерий U Манна—Уитни (не зафиксировано нормальное распределение выборок, определяемое по методу Колмогорова—Смирнова и критерию Шапиро—Уилка). Повторные измерения анализировали посредством непараметрического критерия Вилкоксона. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом корреляции по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при p

Результаты и обсуждение

При оценке клинических симптомов вне зависимости от периода наблюдения установлено, что по сравнению с больными БА и ХОБЛ пациенты с ACOS-синдромом в течение суток испытывали наибольшее количество приступов удушья, при которых требовались короткодействующие β2-агонисты (КДБА). Вместе с тем, как показывает наше исследование, на фоне регулярного применения противовоспалительной терапии регистрируется уменьшение потребности в препаратах неотложной помощи во всех группах (табл. 3). Таблица 3. Суточная потребность в КДБА при включении в исследование и через 12 мес наблюдения Примечание. * — различия по исследуемым показателям в динамике рассчитаны с использованием критерия Вилкоксона.

Одним из признаков, характеризующих тяжесть заболевания, является число обострений и госпитализаций в течение года. Согласно полученным результатам по сравнению с больными БА и ХОБЛ у пациентов с ACOS-синдромом отмечается наибольшее число обострений, обусловливающих необходимость госпитализаций в стационар, что согласуется с данными других клинических исследований [9]. Кроме того, по результатам нашего исследования отмечена тенденция к более частому постоянному использованию системных ГКС в группе больных overlap-синдромом, что составило 57%, против 52,6% среди больных 2-й группы (χ 2 =2,39; р=0,061) и 25% в 3-й группе (χ 2 =1,25; р=0,048) (табл. 4). Таблица 4. Число обострений, госпитализаций и постоянного использования СГКС

Во всех группах по данным спирометрии регистрировалось нарушение проходимости бронхов, более выраженное в период обострения. Наиболее клинически значимые изменения выявлены у больных ХОБЛ, наименее выраженные — в группе пациентов Б.А. Скоростные показатели пациентов с overlap-синдромом принимали промежуточные значения.

При этом, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, при оценке в динамике ОФВ1 не достигал контрольных значений ни в одной из исследуемых групп (табл. 5). Таблица 5. Показатели ФВД по данным спирометрии в исследуемых группах в динамике заболевания Примечание. Различия показателей статистически значимы * — между обследуемыми группами и контролем, ** — внутри обследуе-мых групп в динамике заболевания. ФВД — функция внешнего дыхания; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

Следует подчеркнуть, что при корреляционном анализе не выявлено связей между клиническими параметрами и скоростными показателями ФВД, и это подтверждает недостаточную диагностическую и прогностическую ценность спирометрии.

По данным БПГ, в период обострения во всех исследуемых группах регистрировалось повышение сопротивления дыхательных путей (СДП) как на вдохе, так и на выдохе по сравнению с контролем (табл. 6). Таблица 6. Показатели БПГ в обследуемых группах в динамике заболевания Примечание. Различия статистически значимы (рвыд./СДПвд статистически значимо уменьшалось и через 12 мес стало сопоставимым с результатом контрольной группы. Это свидетельствует об обратимости обструкции бронхов в результате противовоспалительной терапии даже при тяжелом течении заболевания. Необходимо отметить, что через 12 мес наблюдения показатели сопротивления бронхов в группе больных с ACOS-синдромом и ХОБЛ не имели тенденции к улучшению и были полностью сопоставимы, что может быть обусловлено клапанным механизмом обструкции бронхов вследствие утраты легкими эластических свойств [10].

Читайте также:  Что лучше Пульмикорт или Беродуал для ингаляций Достаточно ли вы знаете об этих препаратах

При изучении легочных объемов и емкостей выявлены статистически значимые отклонения по сравнению с контролем в группе больных ХОБЛ и с ACOS-синдромом вне зависимости от периода наблюдения, в то время как в группе больных БА только при включении в исследование наблюдалось ОЕЛ за счет остаточного объема и внутригрудного объема — ВГО (см. табл. 6). Высокие показатели ФОЕЛ, ВГО в группе больных с ACOS-синдромом и ХОБЛ свидетельствуют об избыточной воздушности легочной ткани. Увеличение воздухонаполненности легких при обструкции бронхов является следствием не только патологических нарушений, но и компенсаторно-приспособительных реакций. При увеличении ВГО дыхание «смещается» в инспираторную сторону, что приводит к повышению эластической отдачи легких, способствует уменьшению энергозатрат на осуществление выдоха, увеличению поверхности диффузии и улучшению условий газообмена [7].

В группе больных ХОБЛ повышение сопротивления бронхов по данным БПГ ассоциировано с выраженностью клинических проявлений, что подтверждает наличие прямой корреляции между бронхиальным сопротивлением выдоха и суточной потребностью в КДБА (r=0,58; p=0,018). Кроме того, избыточная воздушность легочной ткани взаимосвязана с длительностью заболевания, что подтверждается прямыми корреляциями с ООЛ/ОЕЛ и ООЛ (r=0,59; p=0,015 и r=0,8; p=0,0001 соответственно). У пациентов с ACOS-синдромом выраженность избыточной воздушности легочной ткани ассоциирована с более частой потребностью в препаратах для неотложной помощи, о чем свидетельствует наличие положительной связи между ФОЕЛ и суточной потребностью в КДБА (r=0,59; p=0,015).

Мы проанализировали влияние курения на клинико-функциональные особенности в группе больных с ACOS-синдромом (табл. 7). Таблица 7. Клинические особенности в группе больных с ACOS-синдромом в зависимости от курения При этом не выявлено статистически значимых различий по половым и возрастным показателям между курящими и некурящими пациентами с ACOS-синдромом. Среди курящих больных длительность заболевания была наименьшей и составила 6 (14; 15) лет против 14 (12;24) лет в группе некурящих пациентов. В группе некурящих чаще встречались пациенты с ожирением (ИМТ >30 кг/м 2 ; р

В результате корреляционного анализа установлено, что длительное курение связан с повышением бронхиального сопротивления выдоха (r=0,51; p=0,003) и ВГО (r=0,71; p=0,0001). В группе некурящих пациентов установлены отрицательные корреляции между ОФВ1/ФЖЕЛ, длительностью заболевания и ИМТ (r=–0,63; p=0,001 и r =–0,71; p=0,0034 соответственно).

Таким образом, фиксированная обструкция бронхов в группе пациентов с ACOS-синдромом может быть обусловлена интенсивностью и длительностью курения, повышенным ИМТ, длительностью заболевания и поздним началом применения базисной противовоспалительной терапии.

Заключение

Сравнительный анализ показателей клинического течения ACOS-синдрома, БА и ХОБЛ тяжелого течения продемонстрировал статистически значимые различия между группами по потребности в препаратах неотложной помощи, количеству обращений за медицинской помощью в связи с обострением заболевания и необходимостью госпитализаций в стационар. Более выраженные клинические проявления регистрировались в группе больных с ACOS-синдромом.

У больных с ACOS-синдромом, а также пациентов с тяжелым течением БА и ХОБЛ наблюдается ограничение воздушного потока на протяжении всего периода исследования. При обострении БА тяжелого течения регистрируется повышение воздушности легочной ткани, о чем свидетельствует увеличение сопротивления бронхов и ООЛ, которые подвергаются обратному развитию и полностью регрессируют в процессе динамического наблюдения. При ХОБЛ тяжелого течения и при overlap-синдроме отклонения данных показателей более значительны и проявляются повышением ФОЕЛ и ВГО на протяжении всего периода обследования, что свидетельствует о поражении дистальных бронхов и развитии избыточной воздушности легочной ткани.

Наличие фиксированной обструкции бронхов с формированием ACOS-синдрома при длительном течении БА может быть обусловлено длительным курением, что подтверждается наличием положительных корреляций между длительностью курения и функциональными показателями респираторной системы: бронхиальным сопротивлением выдоха и ВГО (r=0,51; p=0,003 и r =0,71; p=0,0001). Наличие отрицательной корреляции между ОФВ1/ФЖЕЛ и ИМТ (r =–0,63; p=0,001 и r =–0,71; p=0,0034) может свидетельствовать о влиянии избыточной массы тела на развития ACOS-синдрома при БА.

Работа выполнена при поддержке гранта Фонда Бортника/Краевого государственного автономного учреждения КРИТБИ УМНИК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Собко Елена Альбертовна — д.м.н., доц. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, зав. отд-нием аллергологии КГБУЗ ККБ

Демко Ирина Владимировна — проф., д.м.н., зав. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Локтионова Мария Михайловна — ординатор каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Ищенко Ольга Петровна — к.м.н., асс. каф. внутренних болезней № 2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, врач-аллерголог КГБУЗ ККБ

Соловьева Ирина Анатольевна — к.м.н., асс. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, врач-пульмонолог КГБУЗ ККБ

Крапошина Ангелина Юрьевна — к.м.н., асс. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Гордеева Наталья Владимировна — к.м.н., асс. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, врач-пульмонолог КГБУЗ ККБ

Чубарова Светлана Владимировна — к.м.н., асс. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, врач-аллерголог КГБУЗ ККБ; e-mail: svetachubarova@mail.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — симптомы и лечение

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., терапевта со стажем в 27 лет.

Над статьей доктора Никитина И. Л. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Никитина (Константинова) Ирина Леонидовна, врач узи, терапевт - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. По данным за 2020 год, эта болезнь входит в тройку лидеров смертности населения. Она находится на третьем месте после ишемической болезни сердца и инсульта [6] .

Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.

Важно знать, что ХОБЛ — это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.

Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?

Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. [1] С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Поражение мелких бронхов при ХОБЛ

Основными причинами заболевания ХОБЛ являются:

  • воздействие вредных факторов окружающей среды;
  • табакокурение.

К другим причинам относятся:

  • факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
  • общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO2, NO2);
  • частые инфекции дыхательных путей;
  • наследственность.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни — постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.

Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель — самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам). [2]

Типичный пациент с ХОБЛ — курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.

Кашель — один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.

Читайте также:  Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.

Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?

Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ: [1]

  • Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
  • Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
  • У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
  • Вы старше 40 лет?
  • Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?

При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.

Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).

При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:

  • гиперплазию слизистых желёз (избыточное новообразование клеток) [4] ;
  • слизистое воспаление и отёк;
  • бронхоспазм и закупорку дыхательных путей секретом, что приводит к сужению дыхательных путей и увеличению их сопротивления.

Процесс гиперплазии слизистых желёз бронхов с увеличением их толщины

Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. [4]

Сужение дыхательных путей при ХОБЛ

Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.

Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.

Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких

Стадии ХОБЛ

Дыхательная недостаточность — состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О2 и СО2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.

Хроническое лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Анализ функции внешнего дыхания

Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ1/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ1>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ1 — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ1, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно от личить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХО БЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение ХОБЛ способствует:

  • уменьшению клинических проявлений;
  • повышению толерантности к физической нагрузке;
  • профилактике прогрессирования болезни;
  • профилактике и лечению осложнений и обострений;
  • повышению качества жизни;
  • снижению смертности.

К основным направлениям лечения относятся:

  • ослабление степени влияния факторов риска;
  • образовательные программы;
  • медикаментозное лечение.

Ослабление степени влияния факторов риска

Отказ от курения обязателен [7] . Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.

Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.

Образовательные программы

Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:

  • базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
  • обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
  • практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.

Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха — показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ1.

Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.

Читайте также:  Лабораторная диагностика мокроты

Ингаляционное лечение ХОБЛ

Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Препараты для профилактики приступов:

  • формотерол;
  • тиотропия бромид;
  • комбинированные препараты (беротек, беровент).

Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.

При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.

Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.

Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.

У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.

Прогноз. Профилактика

На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».

Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.

На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ1. В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.

Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ — достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.

С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): симптомы, лечение, рекомендации

Хроническая обструктивная болезнь легких – это воспаление дыхательной системы, при котором осложняется процесс прохождения воздуха по бронхам, а также затрудняется поступление кислорода в легкие. В результате развивается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой. Чем более тяжелой является стадия заболевания, тем сильнее человек страдает от одышки. Особенно интенсивной она становится при движении и физической работе. Излечить человека полностью не получится, однако изменение образа жизни и поддерживающая терапия позволяют добиться длительной ремиссии.

Причины развития ХОБЛ

На состояние легких влияет большое количество неблагоприятных внешних факторов:

  • Активное и пассивное курение (систематическое вдыхание дыма с никотином и вредными смолами провоцирует воспалительный процесс и разрушение тканей бронхов и легких).
  • Вредная работа. Постоянный контакт с разными видами пыли и химикатами. В группе риска находятся строители, шахтеры, пожарные, сотрудники химкомбинатов, горячих цехов.
  • Плохая экология в регионе (сжигание мусора, бурьяна, выбросы от промышленных предприятий).
  • Отклонения во внутриутробном развитии, недоношенность, частые воспалительные легочные заболевания в раннем детстве. Все эти факторы замедляли нормальный рост и развитие легких.
  • Астма у детей.
  • Наличие генетических патологий, которые со временем приводят к проблемам с легкими.
  • Симптомы хронической обструктивной болезни легких

Главными признаками заболевания являются:

  • Кашель с отделением слизи, который чаще наблюдается по утрам.
  • Одышка. Вдохнуть человеку намного легче, чем выдохнуть. На ранней стадии болезни одышка появляется только во время физической активности, а на поздних стадиях тяжело дышать даже в состоянии покоя.
  • При обострении кашель резко усиливается, выделяется больше мокроты, в ней появляются частицы гноя.
  • Сильный воспалительный процесс. Приводит к сужению просвета бронхиол, выделению свободных радикалов, которые разрушают легочную паренхиму, сосуды.
  • Нарушение газообмена.
  • Легочная гипертензия (характерна для запущенной стадии болезни).

У тяжело больных развиваются различные системные симптомы, которые охватывают другие внутренние органы и системы: проблемы с сердцем, касексия (резкое снижение мышечной и жировой массы тела), анемия, утолщение тканей костей и ногтевых пластин.

ХОБЛ может протекать стабильно, доставляя человеку минимальный дискомфорт. Также фиксируют стадии обострения: они могут быть редкими или частыми (от 3 раз в год и чаще). При соблюдении рекомендации врача стабильное состояние можно поддерживать довольно долго.

Диагностика

Вначале врач проводит общий осмотр пациента и собирает анамнез, ориентируясь на его жалобы. Также специалист проводит выслушивание легких при помощи фонендоскопа, чтобы оценить характер дыхания и обнаружить хрипы. Далее назначаются различные аппаратные исследования:

  • Спирометрия. Этот анализ необходим для оценки воздушной проходимости дыхательных путей, а также способности тканей легких расправляться.
  • Анализ с бронходиллятором. Пациент делает ингаляцию со специальным препаратом, который расширяет дыхательные пути. Спирометрия проводит до и после ингаляции. Это позволяет увидеть, обратим ли процесс сужения бронха.
  • Бодиплетизмография. Необходима для оценки внешнего дыхания и определения объема легких. Часто эту процедуру проводят в дополнение к спирографии.
  • Рентген. Позволяет увидеть структурные изменения, произошедшие в легких. Если методика оказывается недостаточно информативной, назначают КТ.
  • Анализ мокроты. Назначается, чтобы определить, насколько выражен воспалительный процесс, какие микроорганизмы развиваются в слизи и к каким антибиотикам они чувствительны.
  • Общий анализ крови. При тяжелой форме заболевания помогает выявить дефицит кислорода в легких (снижается уровень эритроцитов и гемоглобина).
  • При сильном воспалении резко возрастает объем лейкоцитов.
  • Фибробронхоскопия. При помощи специального прибора исследуется внутренняя слизистая оболочка бронхов и ее клеточный состав.
  • ЭКГ, УЗИ сердца. Позволяет оценить функциональное состояние сердца, а также давление в легочной артерии.

Дополнительно может понадобиться консультация узкопрофильных специалистов, в зависимости от того, какие системные симптомы заболевания проявляются.

Основные методы лечения

Немедикаментозная помощь

Включает коррекцию образа жизни. Пациенту необходимо полностью отказаться от курения, правильно питаться, включая в рацион натуральную белковую пищу. Если наблюдается избыточный вес, с ним необходимо бороться. Также важно получать регулярные посильные физические нагрузки: пешие прогулки, неспешное катание на велосипеде, плавание. Врач поможет подобрать правильную дыхательную гимнастику, при помощи которой можно тренировать дыхательные мышцы.

Медикаментозная терапия

К медикаментозной помощи относится:

  • Вакцинация. Каждую осень (с начала октября до середины ноября) делают прививки от пневмококковой инфекции и гриппа. Этот период считается наиболее оптимальным для выработки достаточного иммунного ответа.
  • Расширение бронхов. Пациенту назначают специальные препараты, которые убирают спазм и стимулируют выработку слизи. Данные лекарственные средства используют в виде аэрозольных или порошковых ингаляторов . Срок их действия от 12 до 24 часов.
  • Лечение гормонами. Врачи используют глюкокортикостероиды в ингаляционной форме, так как они дают меньше всего побочных эффектов. При остром течении болезни может понадобиться небольшой курс гормонов в таблетках или инъекциях.

Также курс лечения подразумевает использование противовоспалительных препаратов, антибиотиков, витаминов A, E, C (они работают как антиоксиданты), муколитических средств. Некоторые пациенты нуждаются в кислородотерапии. Для подачи кислорода используют портативные машины или концентраторы. Какой вариант лучше, расскажет пульмонолог.

Хирургическое лечение

В тяжелых случаях проводят операции по удалению пораженных участков легких или трансплантации легких. Решение о проведении хирургического вмешательства принимает консилиум, в который входят разные специалисты. Своевременное обращение к врачу и консервативное лечение помогут избежать радикальных мер.

Профилактика обострений

Она проводится в двух направлениях:

  • Первичная. Включает в себя отказ от курения и устранение провоцирующих факторов (вдыхание дыма, вредных химических паров, выхлопных газов и т. п.).
  • Вторичная. Направлена на общее укрепление иммунитета, регулярную вакцинацию, чтобы предупредить заражение легочными инфекциями. Также необходимо как можно больше двигаться, выполнять дыхательную гимнастику, правильно пользоваться ингаляторами.

Хроническая обструктивная болезнь легких полностью не лечится. Именно поэтому очень важно обнаружить заболевание на ранней стадии. Так врачу будет легче подобрать действенную поддерживающую терапию. Следуя рекомендациям врача, человек сможет избежать частых обострений и будет вести полноценный и комфортный образ жизни.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.